要重視冠心病患者的康復治療

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

流行病學研究顯示，目前我國心血管疾病（冠心病、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數約2.3億，不僅急性發病人數逐年增加，而且年輕化趨勢明顯，面對眾多的心血管病患者，目前我國醫療的重點是關注發病急性期的搶救與治療，對于發病前預防以及發病后康復不夠重視，導致大量發病后患者得不到進一步的醫學指導，從而反復發病、反復住院。重復冠狀動脈造影與血運重建，醫療開支不堪重負。李大爺就是這種醫療模式下的典型患者。目前“預防、診斷、搶救、治療、康復”為一體的現代化醫療服務是當前全新的醫療模式，其中預防及康復是實現全民健康的重要舉措。

病例

李大爺今年68歲，患高血壓已20年，由于沒有任何癥狀，故一直未系統治療，每當情緒波動、勞累時會感到頭暈，這才到社區醫院看病，服用降壓藥物，一旦癥狀緩解，立即停服降壓藥物。5年前因家庭瑣事生氣后感到心前區不適、憋悶，由120轉至醫院，被診斷為急性前壁心肌梗塞，經放置2個支架及其相應治療好轉出院。出院后在大醫院門診治療1年，1年后返回社區醫院治療，一直堅持服用阿司匹林、舒降之及絡合喜治療，很少做檢查，每一次到醫院就是例行開藥。

5年來，由于有些醫生告訴李大爺，他是心臟病的高危患者（高血壓、心肌梗死，又放置支架），不宜多活動，故李大爺較少出去活動。3年后，李大爺因活動后感到氣短、胸憋悶、心悸，找筆者看病，被診斷為心力衰竭，按心力衰竭治療，癥狀緩解。近2年，常常因著涼、生氣誘發心力衰竭多次住院治療。住院期間，筆者曾多次勸他心力衰竭控制后應多活動，起初他十分反感，后來看到其他心力衰竭患者在醫生指導下活動，沒有發生任何問題，近半年來才漸漸地開始活動。

心血管疾病患者心臟康復的重要性

有學者經長期觀察發現，冠心病患者在經過急性期治療后再次發生心臟事件的概率并無明顯下降，雖然急性期死亡率下降明顯，但長期隨訪顯示，最終死亡率并無顯著改善，且患者生活質量明顯降低。李大爺就是典型表現。

臨床研究表明如果要進一步改善冠心病患者的心臟功能、提高運動耐量，必須控制心血管危險因素、控制疾病進展，減少疾病復發，并減少臥床帶來的不利影響，保持健康心理狀態、提高日常活動能力和生活質量，最終達到使患者回歸家庭、回歸社會的目的，在治療過程中還必須需要依靠心臟康復治療。

國外研究發現若急性心肌梗死（AMI）發病后的運動療法開始時間遲緩1周，則左室心肌重塑恢復需要1個多月。李大爺之所以發生心力衰竭，就在于心肌梗死后未進行綜合的康復治療，尤其是沒有進行運動康復療法。研究表明運動耐量是指身體所能達到/承受的最大運動，這種運動通常指的是有氧運動，運動耐量反映冠心病患者心、肺、骨骼肌的整體功能，臨床上常常應用代謝當量(METs)來表示其運動強度。

研究發現一個健康人如果其代謝當量為10METs，穩定性冠心病患者代謝當量為5.3METs，心肌梗死3個月內其代謝當量為3.7METs，而冠心病心力衰竭患者代謝當量為3.3METs，故冠心病患者運動耐量較正常人減少40%～60%。當冠心病患者代謝當量低于5METs時，其死亡風險增加3倍。如果冠心病患者每增加1個METs，死亡風險將下降28%；如果冠心病患者每增加1個METs，其心絞痛減少30%～40%。

運動能力與生活質量呈正相關，影響生活質量的各個方面，也就是說對于冠心病患者運動耐量高，將具有較好的生活質量。冠心病患者抑郁的發生與生活自理程度（運動能力）相關，自理程度越低，抑郁發生率越高，也就是說對于冠心病患者來講隨著運動耐量的提高，患者郁抑及焦慮癥狀可以明顯減輕。研究還發現冠心病患者運動耐量提高1METs，患者運動能力提高15%。因此，可以說“運動耐量”貫穿冠心病治療的的始終，也是全面心臟康復的重要指標。

近些年來國內外指南推薦冠心病患者應及早進行運動康復。文獻報道：心臟康復可使冠心病患者全因死亡率下降15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%，猝死下降37%。心臟康復是通過綜合的康復醫療改善心血管功能，使患者在身體、精神、職業和社會活動等多方面恢復或接近正常，同時強調積極干預心臟病危險因素，阻止或延緩疾病進展，減輕殘疾和減少再次發作風險。

作為綜合醫療手段，心臟康復應包括常規心血管藥物治療、運動療法、飲食療法、心理治療、物理因子治療、中醫治療、社會和職業治療等。運動治療是綜合心臟康復的重要組成部分。運動治療前應對冠心病患者進行評估和危險分層。運動處方的制定是十分關鍵。但必須指出，每個運動康復方案都必須根據患者實際情況量身定制，但同時也應遵循普遍性指導原則。這必須在醫生指導下進行。