基于藥敏的優化方案對老年復治涂陽肺結核治療的影響

張玲玲，林 麗，倪 丹

(眉山市人民醫院：1.老年科；2.感染科，四川眉山 612160)

據2012年世界衛生組織的全球結核病控制報告顯示，2011年我國結核病的發病率位居全球第2[1]，近年來由于患者依從性差、細菌耐藥等問題，復治涂陽肺結核的發生率明顯升高，其治療難度大，療效差，是重要且持續性的結核病傳染源[2]。藥敏結果是肺結核治療成功與否的獨立影響因素，根據藥敏試驗對確定病例盡快調整治療方案才能更好地控制耐藥結核病。研究指出，機體免疫功能低下，特別是細胞免疫功能失衡與肺結核的發生有關，而Ⅰ型輔助T細胞(Th1)/Ⅱ型輔助T細胞(Th2)細胞因子水平變化對肺結核的發生、發展和疾病轉歸發揮著關鍵性作用[3-4]。本研究主要觀察基于藥敏的優化方案對老年復治涂陽肺結核患者療效及T淋巴細胞亞群、白細胞介素(IL)-10、IL-18的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年11月本院收治的106例復治涂陽肺結核患者進行研究，均根據中華醫學會結核病學分會制訂的《肺結核診斷和治療指南》[5]中的診斷標準，結合臨床癥狀及實驗室檢查確診。采用隨機數字表法將其隨機分為對照組和治療組，每組53例。對照組中男29例，女24例；年齡66～73歲，平均(68.15±2.08)歲；病程8個月至5年，平均(2.43±0.86)年；結核類型：浸潤性38例，慢性纖維空洞性15例；病變范圍：2個肺野7例，3個11例，4個14例，5個17例，6個4例。治療組中男31例，女22例；年齡65～74歲，平均(68.23±2.16)歲；病程3個月至5年，平均(2.58±0.89)年；結核類型：浸潤性35例，慢性纖維空洞性18例；病變范圍：2個肺野8例，3個10例，4個15例，5個16例，6個4例。兩組患者年齡、性別構成、病程、結核類型及病變范圍等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)符合《肺結核診斷和治療指南》中的復治標準[5]；(2)實驗室檢查痰結核菌涂片陽性，肺部正側位為X線片或CT檢查確診為繼發型肺結核，肺部有結核活動病灶；(3)對氟喹諾酮類、氨基糖苷類及胸腺肽藥物無過敏或不耐受；(4)治療及隨訪依從性良好，堅持完成治療；(5)自愿參與本研究。排除標準：(1)合并自身代謝性疾病或自身免疫性疾病；(2)近6個月內使用過免疫抑制劑和糖皮質激素；(3)合并肺部其他疾病；(4)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(5)有精神病史、器官移植史；(6)妊娠或哺乳期；(7)臨床資料不完整，對結果判定有影響。

1.3治療方法 對照組患者給予2HRZE/6HRE常規抗結核治療方案。(1)強化期：異煙肼片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020495，0.1克/片)，0.3g/d，每天1次，頓服；利福平膠囊(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21021905，0.15 克/片)，0.45 g/d，每天1次，空腹頓服；吡嗪酰胺片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020800，0.25 克/片)，1.5 g/d，每天1次，頓服；乙胺丁醇片(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022349，0.25 克/片)，1.0 g/d，每天1次，頓服，連續治療2個月。(2)鞏固期：異煙肼片，0.3 g/d，每天1次，頓服；利福平膠囊，0.45 g/d，每天1次，空腹頓服；乙胺丁醇片，0.1 g/d，每天1次，頓服，連續治療6個月。患者在整個治療過程中同時給予保肝治療。治療中對其中單耐藥和多耐藥的藥物不進行任何替換。治療組患者給予基于藥敏的優化治療方案。對上述治療方案中的藥物根據藥敏試驗結果進行替換和調整，保證其中至少包含有3～4種敏感藥物。53例患者中有7例在規范化治療方案基礎上延長強化期治療，25例采取一線藥+阿米卡星或左氧氟沙星+1種二線藥物治療，15例采取一線藥+2種二線藥治療，6例采取一線藥+3種二線藥治療。

1.4觀察指標 觀察并比較兩組的痰菌轉陰率、病灶吸收率、空洞閉合率；不良反應發生率；檢測、記錄并比較兩組治療前后外周血T淋巴細胞(CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+)及IL-10、IL-18水平差異。

痰菌轉陰率：治療前和治療后每月進行至少3次連續的痰涂片抗酸桿菌檢查，治療后第3、6、12個月時進行1次痰培養。

病灶吸收率和空洞閉合率：治療前和治療后每1個月進行1次胸部CT檢查，觀察治療前及治療后第3、6、12個月時的病灶吸收和空洞閉合情況。

不良反應發生率：治療前和治療后每個月進行1次血常規、尿常規、大便常規、凝血及肝腎功能檢查，盡早發現異常并及時進行處理。觀察記錄患者治療過程中的藥物不良反應發生情況。

外周血T淋巴細胞亞群水平：分別于治療前和治療后3個月末的清晨采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，進行抗凝處理后應用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。

IL-10、IL-18水平：分別于治療前和治療后第3、6、12個月末的清晨采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，1 500 r/min離心15 min，取血清置于-40 ℃冰箱中保存待測，采用雙抗體夾心ABC-酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法進行檢測，儀器為意大利Alies全自動酶標儀，試劑盒購自美國R&D公司，PW-960全自動酶標洗板機購自深圳市匯松實業有限公司，實驗步驟嚴格按照說明書進行。

2 結 果

2.1兩組患者治療后痰菌轉陰率、病灶吸收率及空洞閉合率比較 治療組治療后3、6、12個月的痰菌轉陰率、病灶吸收率和空洞閉合率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后痰菌轉陰率、病灶吸收率及空洞閉合率比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較 治療前兩組間T淋巴細胞亞群水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3個月對照組T淋巴細胞亞群水平無明顯變化，與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3個月治療組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均明顯升高，CD8+水平明顯降低，與同組治療前和治療后的對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較

2.3兩組患者治療前后血清IL-10、IL-18水平比較 治療前兩組間IL-10、IL-18水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者IL-10、IL-18 水平均明顯降低，且治療組治療后第3、6、12個月的IL-10、IL-18水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清IL-10、IL-18水平比較

2.4兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者治療期間藥物不良反應主要包括關節疼痛、消化道反應、肝功能受損、藥疹、低熱、注射部位皮下硬結等。對照組治療期間發生藥物不良反應共計9例(16.98%)，治療組治療期間發生藥物不良反應共計10例(18.87%)，兩組患者治療期間藥物不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.064，P=0.800)。

3 討 論

由于長期接受不規范的抗結核治療或感染耐藥結核菌，尤其是感染對標準治療方案中利福平、異煙肼等耐藥的結核菌，復治涂陽肺結核患者可能會轉變為耐多藥肺結核病(MDR-Th)，進而導致治療極為困難，而這也被認為是導致結核病疫情再次發生的主要因素之一[6-7]。近年來隨著耐藥菌種類的增加，MDR-Th的治療有效率不斷降低，已不足50%，且復治本身就是耐單藥和耐多藥發生的危險因素之一，因此調整治療方案，采取基于藥敏試驗結果的優化方案治療十分必要[8]。對采取標準復治方案治療失敗者，應該調整藥物組分，至少采用3種敏感藥物用于強化期的治療，或者4～5種效果更好，而且最好是未用過或少用的藥物。在這些藥物中，可選擇患者很少產生耐藥的吡嗪酰胺和氨基糖苷類藥物，當痰菌結果轉陰后，可撤銷其中的1種或更多會引起較多不良反應的藥物；對于MDR-Th患者則至少應根據藥敏試驗結果考慮用藥中調整4種，甚至是6～7種藥物[9]。王華等[10]對65例復治痰菌陽性且具有耐藥性的肺結核患者給予對氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、利福噴丁、乙胺丁醇、卷曲霉素、丙硫異煙胺聯合方案治療1年，結果顯示痰菌總轉陰率為62.30%，結核菌培養轉陰率為59.02%，痰菌轉陰效果明顯；病灶總吸收率為80.33%，空洞均有明顯縮小或閉合，未出現新的空洞，空洞閉合率為39.34%，病灶吸收明顯，隨訪1年無1例患者復陽，病灶尚有一定吸收。該研究指出，優化治療方案的痰菌總轉陰率、病灶總吸收率、空洞閉合率均較高，有利于耐藥結核病的治療。本研究中，筆者對對照組給予規范化方案治療，對其中單耐藥和多耐藥的藥物不進行任何替換，而治療組則基于藥敏試驗結果給予優化方案治療，保證治療方案中至少包含有3～4種敏感藥物，結果顯示，經過連續6個月的治療后，治療組治療后3、6、12個月的痰菌轉陰率、病灶吸收率和空洞閉合率均明顯高于對照組。提示優化方案治療復治涂陽肺結核效果要明顯優于標準方案，這與上述研究結論一致。

臨床研究結果顯示，人體的免疫調節機制在肺結核的發生、發展、轉歸中發揮著重要作用[11]。當肺結核發生時，患者自身免疫功能受到嚴重破壞，表現為吞噬細胞作用增強、淋巴細胞致敏等，進而導致病情加重，且遷延不愈[12]。結核病屬于Ⅳ型變態反應，細胞免疫是其活動和繁殖最主要的控制力量。CD3+、CD4+、CD8+是參與肺結核患者細胞免疫反應的主要淋巴細胞亞群，臨床研究證實，肺結核患者普遍表現出CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+明顯降低，CD8+水平明顯升高[13-14]。CD3+是成熟T淋巴細胞重要的表面標志物，其可通過信號傳導促進T淋巴細胞激活，進而引起細胞免疫反應；CD4+則可通過腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL等細胞因子的分泌來對免疫調節中其他細胞的生物活性進行調節，具有輔助誘導功能，在免疫反應的調節中發揮關鍵性作用；CD8+可通過分泌某些細胞因子達到直接殺傷病毒、腫瘤細胞等靶抗原的作用；CD4+/CD8+在正常情況下處于動態平衡狀態，該值的變化則可反映出機體細胞免疫功能的紊亂。在抗結核過程中，CD4+是CD8+保護性免疫反應重要的功能和記憶細胞。本研究比較兩組患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平變化情況，結果顯示，對照組治療后外周血T淋巴細胞亞群無明顯變化，而治療組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+水平均明顯升高，CD8+水平明顯降低，且與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示優化方案治療復治涂陽肺結核有利于提高患者的免疫功能。

某些細胞因子水平的變化在肺結核患者機體免疫功能的發揮和調節中同樣具有重要作用，其中就包括IL。作為一種免疫細胞產生的重要細胞因子，IL參與了機體的免疫反應和炎性反應。IL根據臨床和實驗功能可分為Th1促炎細胞因子(如IL-18)和Th2抑炎細胞因子(如IL-10)。在正常的生理條件下，機體內Th1促炎細胞因子和Th2抑炎細胞因子保持動態平衡，而當受到結核分枝桿菌感染時，該平衡被打破，表現出IL-10、IL-18水平均明顯升高[15]。肺組織在機體受到結核分枝桿菌的感染后遭到破壞，患者肺部炎性反應表現強烈，此時機體會激活CD4+陽性Th1 T淋巴細胞產生IL-18，以清除和防御結核分枝桿菌，導致血清中IL-18水平明顯升高；同時，IL-10等Th2抑炎細胞因子也會失償性大量分泌，導致肺部炎性反應進一步加強，因此，血清中的IL-10水平也呈現明顯升高的趨勢[16]。本研究進一步比較了兩組患者治療前后IL-10、IL-18水平的變化，結果顯示兩組患者IL-10、IL-18水平均明顯降低，且治療組降低更多。提示該種優化治療方案可促進復治涂陽肺結核患者免疫功能和抗結核分枝桿菌能力的提升，同時也進一步從免疫學和細胞因子分子學上證明該聯合治療方式更為有效。

4 結 論

綜上所述，采用基于藥敏試驗結果的優化方案治療老年復治涂陽肺結核可明顯增強患者的免疫功能，降低外周血IL-10、IL-18水平，修復Th1/Th2平衡，并進一步提高治療效果，該種治療方式效果安全、有效，值得臨床推廣應用。