2019年青海省顯微鏡形態學室間質評回報結果分析*

鄭 佳，任衛全，韓啟福，阿祥仁，趙生秀

(青海省臨床檢驗中心/青海省人民醫院醫學檢驗科，青海西寧 810007)

當前，自動化分析儀在臨床實驗室得到廣泛普及和應用，極大地提高了實驗室工作效率和檢驗質量，為臨床診療提供了更多的指標和參數信息，但形態學漏報、誤報的現象卻時有發生[1-3]。形態學檢查不同于一般的臨床檢查，操作者不能只依賴儀器檢測，而是主要依靠顯微鏡用肉眼觀察來分析判斷。顯微鏡形態學室間質評一般包括血細胞形態學、尿液沉渣形態學和寄生蟲形態學檢查，實驗室參加室間質評能夠開闊視野，增長見識，提高檢驗人員鑒別能力和水平[4-6]。為了了解青海省臨床實驗室顯微鏡形態學的檢測水平和存在的問題，本文對2019年參加青海省顯微鏡形態學室間質評的26家臨床實驗室回報結果進行統計分析，為進一步培訓學習和提高檢驗質量提供依據。

1 材料與方法

1.1材料來源 參加青海省臨床檢驗中心2019年顯微鏡形態學室間質評的26家醫療機構臨床實驗室。

1.2方法 2019年5月向參加青海省顯微鏡形態學(血細胞形態學、尿液沉渣形態學和寄生蟲形態學)室間質評的26家臨床實驗室發放電子版質評圖片及活動說明，質評樣本為30幅不同類型圖片，血細胞形態學、尿液沉渣形態學和寄生蟲形態學各10幅，批號201901至201910(血細胞形態學、尿液沉渣形態學和寄生蟲形態學3個項目編號一致)，要求對圖片中箭頭所指細胞、物質、尿液有形成分、寄生蟲、細胞或細胞質內結構、現象等進行判斷，結果以相應名稱編碼表示，在規定的時間內，通過網絡回報結果，范例見圖1。評價原則為根據參考答案判斷參加實驗室回報結果是否相符。實驗室回報結果符合率=(回報結果與參考答案相符的樣本數/同期發放樣本總數)×100%，質評樣本讀片符合率=(回報結果與參考答案相符的實驗室數/同期回報結果的實驗室總數)×100%。

注：箭頭所指為需要報告的細胞內結構。圖1 質評樣本范例

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計數資料以頻數或百分率表示，3種形態學室間質評實驗室回報結果符合率比較采用FriedmanM檢驗，不同等級醫院實驗室3種形態學室間質評回報結果符合率比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13種形態學室間質評實驗室回報結果符合率比較 血細胞形態學、尿液沉渣形態學和寄生蟲形態學室間質評實驗室回報結果符合率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，血細胞形態學室間質評實驗室回報結果符合率高于尿液沉渣形態學和寄生蟲形態學，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3種形態學室間質評實驗室回報結果符合率比較(%)

2.2不同等級醫院實驗室3種形態學室間質評回報結果符合率比較 不同等級醫院實驗室血細胞形態學、尿液沉渣形態學和寄生蟲形態學室間質評回報結果符合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同等級醫院實驗室3種形態學室間質評回報結果符合率比較(%)

2.32019年青海省顯微鏡形態學室間質評樣本讀片符合率情況 2019年青海省顯微鏡形態學室間質評樣本讀片符合率情況見表3。以寄生蟲形態學201903號樣本為例，參考答案為瘧原蟲滋養體，15家實驗室回報結果與參考答案不符，且均為瘧原蟲環狀體。

表3 2019年青海省顯微鏡形態學室間質評樣本讀片符合率情況

3 討 論

顯微鏡形態學檢查作為一種傳統的實驗室診斷方法，在臨床診療工作中發揮著不可替代的作用，是診斷某些血液病和寄生蟲病的“金標準”[7-8]，尤其是在當前全球經濟一體化，經濟貿易往來和旅游業發展促進了某些病原體的跨界傳播的背景下[9]。近年來，臨床實驗室從自動化向信息化、智能化發展[10]，全自動識別技術在一定程度上可提高實驗室工作效率，減少手工操作，但其并不能完全代替人工顯微鏡形態學檢查[11-12]。在實際工作中，由于形態學檢查需要耗費大量精力和時間進行顯微鏡檢查，而顯微鏡檢查相關的專業學習難度大，工作強度和壓力大，且經濟回報低，最終造成從事形態學檢查的專業人員匱乏，專業水平參差不齊，不能滿足臨床診療工作的需要，因此，臨床實驗室應重視顯微鏡形態學檢查，培養年輕人學習形態學知識的興趣，并保證其檢驗質量。顯微鏡形態學的質量控制是難點，不能用定量的方法進行室內質控，而國家衛生健康委員會和各省市級臨床檢驗中心開展的室間質評活動是保證實驗室檢驗質量的重要手段，能夠發現檢測中存在的共性和個性問題，促進實驗室檢測水平的提高。

本文對2019年參加青海省顯微鏡形態學室間質評的26家臨床實驗室回報結果進行統計，結果顯示，血細胞形態學、尿液沉渣形態學和寄生蟲形態學室間質評實驗室回報結果符合率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，血細胞形態學室間質評實驗室回報結果符合率高于尿液沉渣和寄生蟲形態學，提示臨床實驗室應加強尿液沉渣和寄生蟲形態學這兩方面的培訓。顯微鏡形態學檢查是一項專業性、技術性、經驗性要求很高的工作，且與涂片好壞、染色效果等因素直接相關，因此，加強檢驗人員的學習和培訓非常必要[13]。同時，還需要注意與臨床科室的交流和溝通，結合患者臨床表現、病史及其他檢查特征，以確保結果的準確性。

不同等級醫院實驗室3種形態學室間質評回報結果符合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。一方面可能是由于顯微鏡形態學室間質評樣本為圖片，圖片傳達的信息和真實的顯微鏡下視野有一定的差別[14]，回報結果的符合率只能在一定程度上反映檢驗人員的閱片能力，不能體現影響其檢驗質量的涂片、染色等重要操作環節；另一方面也有可能是參加的實驗室太少，只有26家，代表性不足，臨床檢驗中心應積極號召臨床實驗室參加顯微鏡形態學的室間質評，通過舉辦學術講座、閱片會、個案報道活動等，提高檢驗人員學習的積極性，并將室間質評中容易混淆或符合率低的樣本情況及時反饋給參評實驗室，幫助檢驗人員提高鑒別能力和檢測水平。如此次寄生蟲形態學室間質評的201903號樣本(圖1)，參考答案為瘧原蟲滋養體，15家實驗室回報結果與參考答案不符，且均為瘧原蟲環狀體。此樣本考察的是瘧原蟲在紅細胞內攝取營養和發育的階段，應從紅內期瘧原蟲形態特征和被寄生紅細胞的形態變化兩個方面進行判斷。早期滋養體又稱環狀體，瘧原蟲呈指環狀，細胞質呈藍色環形，細胞核呈紅色點狀，核較小，位于環的一側，原蟲占紅細胞直徑的1/3。環狀體繼續發育成為晚期滋養體，細胞質呈不規則的阿米巴形，核增粗，但未分裂，細胞質內有黃褐色煙末狀瘧色素，紅細胞內可見呈紅色顆粒狀薛氏小點[15]，受染的紅細胞脹大可達1倍。此樣本圖片特征更符合晚期滋養體，因此不能答成瘧原蟲環狀體。

另外值得思考的是，2019年國家衛生健康委員會發布的《三級公立醫院績效考核指標》中對“通過國家室間質量評價的臨床檢驗項目數”和《二級公立醫院績效考核指標(試行)》中對“省級室間質量評價臨床檢驗項目參加率與合格率”有考核指標，這可以提高臨床實驗室對室間質評的重視度及參評積極性，但遺憾的是，目前形態學室間質評不進行評分，導致其并不在計算之列。由于形態學的多樣性、復雜性、閱片人員的主觀判斷性及實驗室檢測能力不同等特點，導致顯微鏡形態學室間質評的實施及評價遇到了諸多困難，有研究人員建議完善名稱編碼系統；建立切合實際且行之有效的量化評分標準，從選擇答案是否正確、判斷理由是否充分、鑒別思路是否清晰、綜合分析是否全面等幾方面進行細化[14]，這些對今后臨床檢驗中心顯微鏡形態學室間質評的規范化和標準化有一定的參考價值。