膝關節鏡術中采用股神經與坐骨神經聯合阻滯對老年患者炎性細胞因子和免疫功能指標的影響*

邱壯光,徐志新△,韋雪梅,馮海妹，唐 瑜

(1.海南醫學院第二附屬醫院麻醉科,海南海口 570311;2.海南省海口市第四人民醫院護理部，海南海口 571100)

膝關節損傷在老年人群中有較高的發病率，延誤治療將影響患者的日常生活能力，臨床多建議盡早手術治療，膝關節鏡具有傷口小、創傷輕、并發癥少、恢復快、視野清晰等優點，尤其適合老年患者[1]。安全的麻醉管理對提高手術安全性和蘇醒質量具有十分重要的意義。膝關節鏡術可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、腰叢麻醉等麻醉方式，隨著超聲區域神經阻滯技術的應用和發展，具有神經解剖定位準確、麻醉藥物用量少、能減輕全身麻醉不良反應、局部麻醉藥物擴散均勻、對神經功能影響輕、麻醉效果確切及術后易蘇醒、有利于早期肢體功能訓練等優點[2]。針對膝關節手術大多采用坐骨神經阻滯，基本能滿足膝關節鏡術的需要，但也有研究發現，神經阻滯存在起效時間較長、維持時間不足、仍需較大量丙泊酚輔助麻醉、神經阻滯面有限、術后鎮痛效果有限等缺點[3-4]。根據神經走行和分布范圍發現，支配膝關節周圍的神經一部分來源于股神經，因此，筆者希望通過聯合股神經和坐骨神經阻滯提高麻醉和鎮痛效果[5]。該研究主要目的是分析超聲引導股神經和坐骨神經持續阻滯法在膝關節鏡術中對單側膝關節損傷的老年患者的麻醉和鎮痛效果，以及對患者血清炎性細胞因子和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 該研究屬于臨床前瞻性試驗，選擇2018年8月至2019年8月于海南醫學院第二附屬醫院診斷為單側膝關節損傷的老年患者共80例。納入標準：(1)年齡50～75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)符合膝關節損傷的影像學診斷和膝關節鏡的應用指征；(3)手術順利完成，患者均康復出院；(4)均能成功完成超聲引導神經阻滯；(5)取得知情同意，臨床資料完善。排除標準：(1)合并其他下肢疾病，如骨腫瘤、類風濕關節炎；(2)下肢皮膚感染，或其他穿刺禁忌；(3)嚴重肝腎功能障礙，痛覺過敏，或其他疼痛性疾病。本研究經海南醫學院第二附屬醫院醫學倫理委員會批準后實施。

采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。其中對照組男25例，女15例；年齡50～74歲，平均(56.4±6.3)歲；體質量指數(BMI)23.1～28.5 kg/m2，平均(25.8±2.6)kg/m2；左側疾病22例，右側18例；疾病類型：骨折19例，韌帶損傷6例，關節置換15例；手術時間58～136 min，平均(95.6±25.4)min。觀察組男23例，女17例；年齡49～75歲，平均(56.9±6.8)歲；BMI 23.0～28.5 kg/m2，平均(25.5±2.3)kg/m2；左側疾病20例，右側20例；疾病類型：骨折16例，韌帶損傷8例，關節置換16例；手術時間55～142 min，平均(95.9±27.8)min。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2超聲引導神經阻滯方法 所有患者入室后監測生命體征，開放靜脈通路，超聲儀器選擇日產阿洛卡便攜式超聲診斷成像儀，采用平面內穿刺技術。對照組采用超聲引導坐骨神經持續阻滯法，具體方法為：取仰臥位，以腹股溝韌帶為穿刺點，采用前入路法，選擇低頻凸陣探頭2～5 MHz縱軸確定坐骨神經的走行和分布范圍，注入局部麻醉藥物0.25%羅哌卡因15 mL，可多點注射，最后置入穿刺管并固定于體外，連接微量泵作為術中持續注射局部麻醉藥物的通路，注射速度為3 μg/kg/min。

觀察組采用超聲引導股神經和坐骨神經持續阻滯法，具體方法為：采用線陣高頻探頭6～15 MHz探查到股神經走行和分布范圍，注入局部麻醉藥物0.25%羅哌卡因5 mL，坐骨神經阻滯同對照組，連接微量泵方法也同對照組。所有操作均由經驗豐富的超聲科醫師和麻醉科醫師聯合完成。

1.3觀察指標 比較兩組患者術中麻醉效果(丙泊酚需要量、麻醉起效和維持時間)、術后鎮痛效果[1、3、7 d靜止視覺模擬評分法(VAS)評分和活動VAS評分]、炎性細胞因子[白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]和免疫功能(IgG、CD4+和CD8+T淋巴細胞百分比)。

根據術中麻醉深度(肢體感覺和運動神經刺激反應情況)來判斷是否需要丙泊酚，采用單次肌內注射。麻醉起效時間為注射局部麻醉藥物開始至肢體感覺和運動神經刺激反應消失為止，維持時間為肢體感覺和運動神經刺激反應消失開始至肢體感覺或運動神經刺激反應恢復為止。

VAS采用數值法，0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測IL-6和TNF-α，試劑購自美國Sigma公司；放射免疫法檢測IgG，試劑購自美國R&D公司；流式細胞術檢測CD4+和CD8+T淋巴細胞百分比，試劑購自美國CA公司；嚴格按照說明書步驟進行。

不良反應發生情況：包括惡心嘔吐、頭暈、穿刺部位出血、神經并發癥等。

2 結 果

2.1兩組患者術中麻醉效果比較 觀察組丙泊酚需要量較對照組少，麻醉起效時間縮短，維持時間延長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中麻醉效果比較

2.2兩組術后疼痛評分比較 兩組不同時間點間的靜止VAS評分和活動VAS評分比較，差異均有統計學意義(P<0.001)。觀察組1、3、7 d靜止VAS評分和活動VAS評分均較對照組更低，差異有統計學意義(P<0.001)。兩組患者的靜止VAS評分和活動VAS評分均呈下降趨勢，術后3 d的靜止VAS評分和活動VAS評分明顯低于術后1 d，術后7 d的靜止VAS評分和活動VAS評分明顯低于術后3 d，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛評分比較分)

2.3兩組血清IL-6和TNF-α水平比較 兩組術前血清IL-6和TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 d兩組血清IL-6和TNF-α水平較術前升高，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清IL-6和TNF-α水平比較

2.4兩組免疫功能比較 兩組術前和術后1 d血清IgG水平、CD4+和CD8+T淋巴細胞百分比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組免疫功能比較

2.5兩組不良反應比較 兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.157,P=0.092)。見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較

3 討 論

坐骨神經阻滯有多種入路方法，包括前入路、后入路或外側入路，可根據手術醫生的操作經驗和患者的病情特點選擇[6]。現代麻醉不僅要求麻醉的安全性，還要求舒適性。超聲引導區域神經阻滯較體表解剖定位、針刺、動脈搏動、神經刺激器定位等方式精確度更高[7]，比磁共振成像模擬定位操作更簡便，可重復性高[8]。結合平面內穿刺和多點注射法能夠增加局部麻醉藥物的擴散平面，保證麻醉的深度和范圍[9]。坐骨神經主要分布在股外側肌、大收肌和股后群肌之間，膝部及以下手術往往需要同時聯合隱神經或股神經阻滯方可達到理想的阻滯平面和鎮痛效果[10]。

本研究采用超聲引導股神經和坐骨神經持續阻滯法，連續阻滯較單次阻滯安全性更高，對局部血流動力學影響更小，對區域神經興奮性和傳導功能干擾小，更利于神經功能恢復，但同時對麻醉技術要求較高[11]。利用超聲不同頻率探頭分別準確定位股神經和坐骨神經后進行局部阻滯，結果發現，觀察組丙泊酚需要量較對照組少，麻醉起效縮短，維持時間延長。提示聯合股神經和坐骨神經阻滯比單純坐骨神經阻滯對丙泊酚需要量減少，麻醉深度更佳，麻醉起效更快，維持時間更長，對保證手術的順利完成具有十分重要的意義[12]。超聲引導神經阻滯不僅可用于輔助全身麻醉，還可以用于術后鎮痛，或者單獨應用于手術麻醉全程[13]。有研究提示，股骨中段入路比腘窩處入路坐骨神經阻滯對感覺和運動神經的起效時間更短[14]。另外，坐骨神經的分支變異較多，最終阻滯效果易受多種因素的影響[15]。

進一步分析發現，觀察組術后1、3、7 d靜止VAS評分和活動VAS評分均明顯低于對照組。提示聯合股神經和坐骨神經阻滯對術后鎮痛也有較好的效果。術后疼痛是導致并發癥、降低手術效果、延長康復時間的重要不利因素[16]。疼痛的產生與術中對肌肉或軟組織的牽拉損傷、局部炎性反應增強、致痛因子的大量釋放等有關[17]。良好的神經阻滯能夠減輕炎性反應，促進神經功能快速恢復，對減輕疼痛、促進早期關節訓練具有重要意義[18]。觀察組術后1 d血清IL-6和TNF-α水平較對照組更低，但兩組術后1 d血清IgG水平、CD4+和CD8+T淋巴細胞百分比差異無統計學意義(P>0.05)。提示聯合股神經和坐骨神經阻滯能夠減輕術后炎性反應，但對機體免疫功能影響較小[19-20]。本研究結果顯示，兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明超聲引導下股神經、坐骨神經聯合阻滯定位準確，麻醉效果佳，可減少盲探法所造成的神經血管損傷及局部麻醉藥物中毒的可能性。

4 結 論

膝關節鏡術中采用股神經與坐骨神經聯合阻滯，其麻醉和鎮痛效果好，可以明顯抑制血清炎性細胞因子表達，并且對機體免疫功能影響較小。該研究的創新點在于探討了超聲引導區域神經阻滯對機體炎性細胞因子水平及免疫功能指標的影響。