社會救助對象嚴重心理疾患的患病率與影響因素
——基于中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的實證分析

劉鳳芹

一、引言

黨的十九屆四中全會提出建立解決相對貧困的長效機制。作為向貧困人口提供最后一道防線的社會救助制度需要進行適度調(diào)整以適應新形勢。相對貧困是多維的，表現(xiàn)為物質(zhì)、情感和精神等多方面的匱乏與剝奪。這種多維性使得貧困人口在面對生活壓力和風險時比普通人口更脆弱，更容易患有嚴重心理疾患。與此同時，心理疾患會導致貧困人口認知能力下降，使其難以擺脫貧困①Johannes Haushofer, et al., "On the Psychology of Poverty," Science, 2014, 344(6186).。因此，很多國家在構(gòu)建貧困治理戰(zhàn)略時都將心理健康考慮在內(nèi)②Ian Cummins, "The Impact of Austerity on Mental Health Service Provision: A UK Perspective," International Journal of Environmental Research and Public Health, 2018, 15(6).。

現(xiàn)階段我國社會救助制度在保障貧困人口的基本生活、維護社會穩(wěn)定和公平正義方面發(fā)揮了顯著的作用①張浩淼：《中國社會救助70年（1949—2019）：政策范式變遷與新趨勢》，《社會保障評論》2019年第3 期。。但是，現(xiàn)有社會救助制度重視物質(zhì)救助，服務類救助比較匱乏，一方面無法有效預防一些沖擊道德底線的事情發(fā)生②例如，2016年8月甘肅康樂縣農(nóng)村婦女楊改蘭殺害4 個自己的孩子后自殺，凸顯了為弱勢群體提供心理健康服務的必要性和緊迫性。，另一方面不利于建立穩(wěn)定脫貧長效機制。因此在當前形勢下，適度增加心理服務類救助內(nèi)容是必然趨勢③關信平：《朝向更加積極的社會救助制度——論新形勢下我國社會救助制度的改革方向》，《中國行政管理》2014年第7 期。。科學的政策設計需要相關事實作為依據(jù)。鑒于此，本研究基于中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CFPS）首先估算了社會救助對象嚴重心理疾患的患病率；然后利用多層Logistic 回歸模型將社會救助對象嚴重心理疾患的總體變異在個體和家庭兩個層面進行分解，并識別影響社會救助對象患有嚴重心理疾患的個體因素和家庭因素；最后給出結(jié)論和政策建議。

二、文獻綜述與理論基礎

（一）文獻綜述

1.嚴重心理疾患測量

心理疾患通常表示從抑郁、焦慮到人格特質(zhì)和行為問題的綜合癥狀。本研究使用凱斯勒心理疾患量表（6 項版，簡稱K6）測量社會救助對象的嚴重心理疾患，該量表由哈佛大學凱斯勒教授開發(fā)。K6 量表包括情緒低落、對未來生活沒有希望、坐臥不安、焦慮緊張、疲勞無力和無價值感等6 個方面。K6 量表不僅能夠識別出嚴重心理疾患高風險人群，而且非常簡短，適合大范圍問卷調(diào)查，被世界衛(wèi)生組織、美國、加拿大、澳大利亞、日本等許多國家廣泛應用于嚴重心理疾患篩查調(diào)查。

基于西方社會而開發(fā)的凱斯勒心理疾患量表是否適用于中國？針對這個問題，若干中國學者研究了該量表用于中國社會時的信效度。康玉坤等于2015年評估了K6 量表在篩查中國大學生心理疾患時的性能，發(fā)現(xiàn)該量表用于華人時表現(xiàn)良好，其中再測信度是0.79，內(nèi)部一致性系數(shù)是0.84，陽性預測值為0.6，陰性預測值為0.93，準確率為0.8④Kang Yukun, et al., "The 6-Item Kessler Psychological Distress Scale to Survey Serious Mental Illness among Chinese Undergraduates: Psychometric Properties and Prevalence Estimate," Comprehensive Psychiatry, 2015, 63(2).。Siumui 等研究了K6 在篩查香港成年人心理疾患時的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)該量表具有較好的再測和內(nèi)部一致性信度，是一項可用于中國人口嚴重心理疾患篩查和行為風險因子監(jiān)測的良好工具⑤Chan Siumui, et al., "Reliability and Validity of K10 and K6 in Screening Depressive Symptoms in Hong Kong Adolescents," Vulnerable Children & Youth Studies, 2014, 9(1).。

2．社會救助對象嚴重心理疾患的患病率與影響因素

國內(nèi)有關社會救助對象心理健康方面的文獻非常匱乏，僅有的幾篇文獻主要就某些城市低保人口的抑郁、焦慮等指標進行了分析。薛立勇研究了濟南、青島和聊城三地城市低保人口的抑郁水平，發(fā)現(xiàn)低保人口的抑郁水平顯著高于普通人口。穩(wěn)定的工作、良好的夫妻關系和制度化救助對低保對象的抑郁有正面影響，而各類生活壓力事件則對其產(chǎn)生負面影響①薛立勇：《低保對象的精神健康狀況及其影響因素——以山東省低保對象抑郁狀況為例的研究》，《東岳論叢》2014年第9 期。。李華萍等分析了南昌市低保人口的心理健康狀況及其相關因素，發(fā)現(xiàn)低保人口的焦慮癥狀陽性檢出率為52.1%,抑郁癥狀陽性檢出率為46.1%，顯著高于普通人口②李華萍、張華坤：《南昌市低保人群心理健康及相關因素研究》，《中國健康心理學雜志》2005年第3 期。。此外，國內(nèi)經(jīng)濟學家從經(jīng)濟學視角探討了收入和心理健康之間的關系，發(fā)現(xiàn)個體相對收入剝奪、絕對貧困都會損傷其心理健康水平，而良好的社會資本則通過促進民間借貸和親友間轉(zhuǎn)移支付的方式對心理健康產(chǎn)生正面影響③周廣肅等：《收入差距、社會資本與健康水平——基于中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）的實證分析》，《管理世界》2014年第7 期。。

國際上有關貧困人口嚴重心理疾患的文獻頗為豐富。首先就患病率而言，美國生活在貧困線以下的人口中大約8%患有嚴重心理疾患，而家庭收入高于貧困線200%的人口中該比例僅為2%④Laura A. Pratt, et al., "Characteristics of Adults with Serious Psychological Distress as Measured by the K6 Scale: United States, 2001-2004," Advance Data, 2007, 382(3).。加拿大的貧困人口中大約20%患中度心理疾患（Elevated Distress），而富裕群體該比例僅為6%。澳大利亞貧困人口中患有中低度心理疾患的比例略高于加拿大，為25%，普通人口則略低于加拿大，為11.1%⑤Joanne C. Enticott, et al., "Prevalence of Psychological Distress: How do Australia and Canada Compare?" Australian &New Zealand Journal of Psychiatry, 2017, 57(6).。在南非，8%的普通人口患有嚴重心理疾患，社會經(jīng)濟地位低下人口患有嚴重心理疾患的可能性是具有較高社會經(jīng)濟地位人口的3 倍⑥Myer Landon, et al., "Social Determinants of Psychological Distress in a Nationally-Representative Sample of South African Adults," Social Science & Medicine, 2008, 66(8).。值得指出的是，由于以上研究所基于的社會背景不同，所用量表和臨界點不同，所以在比較各國貧困人口嚴重心理疾患的患病率時需要謹慎。在貧困人口嚴重心理疾患的影響因素方面，學術文獻主要集中在個體和家庭兩個層面。

在個體層面，現(xiàn)有文獻表明個體的人口統(tǒng)計學特征、社會資本、自評社會地位、教育水平、工作、生理健康和健康行為等因素對社會救助對象的心理健康有顯著影響⑦Johannes Haushofer, et al., "On the Psychology of Poverty," Science, 2014, 344(6186).。就人口統(tǒng)計學特征而言，女性比處于同樣境遇的男性更容易患有嚴重心理疾患。因為比起男性，女性需要承擔更多的角色，更需要在家庭和工作之間尋求平衡。同時在很多社會，女性的能力容易被低估，進入勞動力市場的門檻更高⑧Van De Velde, et al., "Gender Differences in Depression in 25 European Countries after Eliminating Measurement Bias in the CES-D 8," Social Science Research, 2017, 39(3).。年齡對心理疾患的影響主要是間接的。隨著年齡增長，個體的收入、生理健康和社會資本等因素通常會降低，進而影響心理健康①Robert Kidwai, "Demographic Factors, Social Problems and Material Amenities as Predictors of Psychological Distress:A Cross-Sectional Study in Karachi, Pakistan," Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 2014, 49(1).。與已婚者相比，喪偶和獨居者因為缺乏情感支持和壓力分擔機制，因此患有嚴重心理疾患的概率更高②Irwin Jay, "Social Assets and Mental Distress among the Homeless: Exploring the Roles of Social Support and Other Forms of Social Capital on Depression," Social Science & Medicine, 2008, 67(12).。盡管中國社會將長期存在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，但是實證研究發(fā)現(xiàn)在控制個體的教育、收入等因素后，戶口對個體的心理健康不存在顯著影響③楊金東、胡榮:《社會資本與城鄉(xiāng)居民的心理健康》，《云南社會科學》2016年第1 期。。良好的社會資本對社會救助對象的心理健康起到顯著的保護作用。研究發(fā)現(xiàn)社會信任度高的貧困人口通常心理會更為健康；而良好的社會關系網(wǎng)絡一方面給予貧困個體情感支持，另一方面社會關系所帶來的非正式互惠行為，部分緩解了生活中的負面沖擊所造成的影響④Musalia John, "Social Capital and Health in Kenya: A Multilevel Analysis," Social Science & Medicine, 2016, 167(11).。已有文獻表明社會經(jīng)濟地位變量均對個體的心理健康有顯著影響⑤Joanne C. Enticott, et al., "Prevalence of Psychological Distress: How do Australia and Canada Compare?" Australian &New Zealand Journal of Psychiatry, 2017, 57(6).。社會救助對象一方面需要努力滿足基本的生存需要，另一方面清醒地意識到自己能夠獲取的資源和體面生活所需資源之間的顯著差距，因此整體上自評社會地位較低⑥Vijaya Murali, "Poverty, Social Inequality and Mental Health," Advances in Psychiatric Treatment, 2004, 10(3).。基于美國社會的實證研究發(fā)現(xiàn)，長期具有較低自評社會地位會顯著損傷個體的生理健康，進而提高其患有嚴重心理疾患的風險⑦Thomas Fuller-Rowell, et al., "Poverty and Health: The Mediating Role of Perceived Discrimination," Psychological Science, 2012, 23(7).。教育提升了個體的認知能力，培育了處理問題的技巧，拓寬了個體的視野。教育水平高的人通常具有更多的工作機會，遇到問題時更有可能采取合適的應對策略，因此一般教育水平越高，患嚴重心理疾患的概率越低。失業(yè)不僅僅是沒有了收入來源，同時社會資本也隨之大大降低，更為重要的是長期失業(yè)會侵蝕人的自尊，削弱自我效能感。因此，長期失業(yè)會顯著損傷個體的心理健康⑧Ezzy Douglas, "Unemployment and Mental Health: A Critical Review," Social Science & Medicine, 1993, 37(1).。個體的生理健康與心理健康之間有著密切而復雜的關系。實證研究普遍表明失能或者具有慢性病的人口通常比健康人口患有嚴重心理疾患的風險更高。這是因為，比起失能者和慢性病患者，普通人口所具有的良好身體狀況可以保證個體具有穩(wěn)定的情緒、積極的自我評價和工作行為⑨Huff Marlene, et al., "Mental Health and Chronic Disease," Adolescent Medicine, 2010, 54(3).。普通人口能夠進行適當?shù)纳眢w鍛煉活動，而研究表明長期有規(guī)律的身體鍛煉可以幫助個體緩解輕度的心理疾患，特別是抑郁和焦慮⑩Paluska Scott, et al., "Physical Activity and Mental Health," Sports Medicine, 2000, 29(3).。

在家庭層面，實證研究表明家庭中長期存在的壓力事件（如家中有需要長期照顧的病人、家庭關系緊張和鄰里關系緊張）等都與貧困人口的嚴重心理疾患顯著相關?Horwitz Briana N., et al., "Understanding Associations among Family Support, Friend Support, and Psychological Distress," Personal Relationships, 2015, 22(7).。例如，有學者研究發(fā)現(xiàn)緊張的家庭關系與家庭成員的社會隔離、無力感密切相關，是嚴重心理疾患的顯著風險因子，甚至最終會導致家庭成員自殺①Asare-Doku Winifred, et al., "Comparing the Reasons for Suicide from Attempt Survivors and Their Families in Ghana,"BMC Public Health, 2019, 19(4).。精神健康領域的“適應模型”（Adaptation Models）強調(diào)面對壓力事件時，人們一般會產(chǎn)生暫時的心理波動。這種暫時的心理波動是回歸正常還是發(fā)展成疾病取決于壓力事件、應對策略和環(huán)境因素之間復雜的互動過程②Dohrenwend Bruce, "Life Stress and Psychopathology: Progress on Research Begun with Barbara Snell Dohrenwend,"American Journal of Community Psychology, 1987, 15(6).。因此，當社會救助對象遭遇壓力事件時，家庭（或家族）成員之間所給予的物質(zhì)和情感支持能夠幫助個體很好地應對壓力，降低患病概率；而支持的缺乏則顯著提升了面臨壓力的個體患有心理疾患的可能性。有研究對中低收入國家所實施的若干以家庭為中心的干預項目進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，大部分的干預項目通過增強家庭功能提升了家庭成員特別是青少年的心理健康水平③Pedersen Gloria, et al., "A Systematic Review of the Evidence for Family and Parenting Interventions in Low- and Middle-Income Countries: Child and Youth Mental Health Outcomes," Journal of Child and Family Studies, 2019, 28(8).。

（二）理論基礎

本文采用社會生態(tài)模型理論。社會生態(tài)模型根植于心理學家布朗芬布倫納20 世紀70年代提出的人類發(fā)展生態(tài)理論，該理論強調(diào)人的發(fā)展受到多重環(huán)境和社會機制的影響④Urie Bronfenbrenner, "Toward an Experimental Ecology of Human-Development," American Psychologist, 1977, 32(7).。大量學者基于該模型對個體健康的影響因素和相關干預措施展開研究⑤Oishi Shigehiro, "Socioecological Psychology," Annual Review of Psychology, 2014, 65(1).。社會生態(tài)模型認為個體的心理健康（如嚴重心理疾患）受個體特征、環(huán)境和社會等多重因素的影響。如果個體無法從環(huán)境中獲取必要的物質(zhì)、情感和社會資源，其心理健康就會受到不同程度的損傷。具體而言，個體的心理健康至少受到如下四個不同層面因素的影響（如圖1 所示）。第一，個體基本特征，如個體的社會經(jīng)濟地位、教育水平、年齡、性別等變量，會直接或間接影響其心理健康。第二，個體日常生活所直接接觸的環(huán)境，如家庭（工作單位、學校等）通過正式（或非正式）的社會網(wǎng)絡、支持系統(tǒng)和壓力系統(tǒng)，對個體心理健康產(chǎn)生影響。第三，個體的家庭（工作單位、學校等）所嵌入社區(qū)，如社區(qū)治理、社區(qū)的公共服務發(fā)展程度等會通過各類社會機制，影響生活于其中的個體的心理健康。第四，地方、國家甚至全球相關的法律和政策,如有關健康服務的公共政策，會對個體的心理健康產(chǎn)生負面或正面影響。社會生態(tài)模型雖然源于西方社會，但是其以人為中心的發(fā)展理論與中國執(zhí)政理念不謀而合。作為一個理解個體健康的理論框架，社會生態(tài)模型提示我們在研究社會救助對象的心理健康和制定相關措施時應該超越個體視角，充分考慮到家庭、社區(qū)和地區(qū)等各類環(huán)境。囿于數(shù)據(jù)的可得性和文章篇幅，本文僅就個體和家庭兩個層面的因素展開研究。

圖1 個體心理健康的社會生態(tài)模型

三、數(shù)據(jù)、測量和模型

（一）數(shù)據(jù)來源

本研究所用數(shù)據(jù)來自2014年中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS2014）的數(shù)據(jù)。該調(diào)查由北京大學中國社會科學調(diào)查中心負責執(zhí)行實施，旨在為學術研究和公共政策分析提供相關數(shù)據(jù)基礎①由于CFPS 的第3 輪（2016年）和第4 輪（2018年）調(diào)查只有政府轉(zhuǎn)移總額（其中包括退耕還林補助、農(nóng)業(yè)補助、低保金和特困戶補助等），無法識別社會救助對象，所以本研究只能采用2014年的數(shù)據(jù)做橫截面分析。。CFPS 通過追蹤收集個體、家庭等多個層次的數(shù)據(jù)，全面反映了中國社會、經(jīng)濟、人口、教育和健康的現(xiàn)狀和變遷。CFPS2014 的調(diào)查問卷包含豐富的家庭收入和消費、社會保障和身心健康方面的數(shù)據(jù)，為本研究提供了可靠的數(shù)據(jù)支持。 CFPS 的樣本具有全國代表性，調(diào)查對象為中國25 個省/市/自治區(qū)中的家庭戶和樣本家庭戶中的所有家庭成員。CFPS 的抽樣采用了內(nèi)隱分層的、多階段多層次與人口規(guī)模成比例的概率抽樣方式②謝宇等：《中國家庭追蹤調(diào)查：理念與實踐》，《社會》2014年第2 期。。2014年有效樣本為：37316 位成人，13946 戶家庭。由于部分變量存在缺失，本文所用樣本為31008 位個體、 13193 戶家庭，其中3666 位貧困個體、1560 戶貧困家庭。本文對缺失數(shù)據(jù)樣本和非缺失數(shù)據(jù)樣本做了對比分析，結(jié)果顯示兩者之間不存在系統(tǒng)差異。需要指出的是，雖然CFPS 對10 歲及以上兒童也進行了K6 量表測試，但是由于兒童問卷的大部分信息和成人問卷并不相同，所以本文所用樣本只包括成人。

（二）變量測量

本研究的因變量為二元響應變量，1 表示被訪者患有嚴重心理疾患，0 表示被訪者沒有患有嚴重心理疾患。被訪者心理疾患的測量由6 個問題構(gòu)成，分別調(diào)查了被訪者“在最近1 個月感到（1）情緒沮喪、郁悶、做什么事情都不能振奮；（2）感到精神緊張；（3）感到坐臥不安、難以保持平靜；（4）感到未來沒有希望；（5）做任何事情都感到困難；（6）認為生活沒有意義的頻率”的情況。這6 個問題的回答使用5 刻度李克特量表，取值從0 到4，其中0 表示從來沒有、1 表示有些時候、2 表示一半時間、3 表示經(jīng)常、4 表示幾乎每天。被訪者的心理疾患總得分等于6 道問題的得分總和，取值范圍為0—24，分值越高表示心理疾患越嚴重，總得分大于12 的被訪者被判定為患有嚴重心理疾患①Ronald Kessler, et al., "Short Screening Scales to Monitor Population Prevalences and Trends in Non-specific Psychological Distress," Psychological Medicine, 2002, 32(6).。本文自變量包括個體層面的人口統(tǒng)計學變量、自評社會地位、教育水平、工作狀態(tài)、社會資本、生理健康和健康行為以及家庭層面的壓力事件和鄰里關系等變量。

人口統(tǒng)計學變量包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)和戶口。性別變量的編碼為：1 表示女性、0表示男性。由于本文數(shù)據(jù)顯示，已婚者和未婚者（主要是年輕人）在嚴重心理疾患方面沒有顯著差異，所以為了保持模型簡潔，本文將這兩個類別合并為已婚（未婚）者。戶口變量的編碼為：1 表示農(nóng)村戶口，0 表示城鎮(zhèn)戶口。社會經(jīng)濟地位變量包括教育水平、工作狀態(tài)和自評社會地位。教育水平主要編碼為3 個類別：文盲或小學以下、中學、大專及以上。本文用被訪者在“被訪時上一周是否在工作”來測量其工作狀態(tài)，1 表示工作，0 表示不工作。自評社會地位的測量方式為請被訪者就“您在本地的社會地位？”做出回答，從1 到5 依次表示社會地位從很低到很高。社會資本變量包括廣義信任和社會關系網(wǎng)絡。本文使用“你認為大多數(shù)人是可以信任的，還是和人相處要越小心越好？”來測量廣義信任，其中回答“大多數(shù)人是可以信任的”編碼為1，“越小心越好”編碼為0。本文使用被訪者所加入組織的數(shù)量來測量其社會關系網(wǎng)絡。本文的生理健康變量包括被訪者是否患有慢性病和是否失能；使用“一周鍛煉是否超過3 次”來測量被訪者的健康行為。家庭層面的變量包括家中是否有需要照顧的病人（1 表示有，0 表示沒有），家庭關系是否緊張（1 表示緊張，0 表示不緊張），自家與鄰里的關系（分為和睦、一般和緊張等3 個類別）以及家庭人均可支配收入。

（三）數(shù)據(jù)分析模型

本文使用多層Logistic 回歸模型分析數(shù)據(jù)。首先CFPS 的抽樣設計決定了本文所用數(shù)據(jù)具有典型的分層結(jié)構(gòu)（個體嵌套在家庭中）。數(shù)據(jù)的這種分層結(jié)構(gòu)使得誤差不具備獨立性，即觀察值不是獨立的（顯然來自同一個家庭的個體比來自不同家庭的個體更為相似）。如果在模型中不考慮該結(jié)構(gòu)則會出現(xiàn)估計精度不準確的問題。其次，更為重要的是多層Logistic 回歸模型可以將總體變異分解，給出個體因素和家庭因素分別在多大程度上影響社會救助對象患有嚴重心理疾患的概率。區(qū)分個體效應和家庭效應是非常重要的，因為不同的效應分解將導致非常不同的政策干預設計。

令Yij表示第j 個家庭內(nèi)的第i 位家庭成員是否患有嚴重心理疾患， Yij=1 表示患有嚴重心理疾患，Yij=0 表示沒有。x1ij,…,x18ij表示本文建立模型所用到的18 個個體變量， z1j,…,z5j表示5 個家庭變量（因為在實際建模中，如果屬性變量有k 個類別，則建模時需要用到k-1 個變量，所以此處的變量數(shù)量和前文略有差異）。u0j表示特定家庭的截距與總體平均截距之間的隨機偏差，服從均值為0，標準方差為σu的正態(tài)分布，標準方差σu反映了嚴重心理疾患的對數(shù)優(yōu)勢（Log-Odds）在不同家庭之間的變異程度，也稱為截距的標準方差。ekj表示第k 個個體因素的影響隨著家庭不同而變化，服從均值為0，標準方差為σe的正態(tài)分布。模型假定u0j與ekj之間獨立，同時u0j和ekj均與個體因素、家庭因素獨立。本文的多層Logistic 回歸模型公式如下表示：

本文的多層Logistic 回歸分析由如下四步組成：第一步，利用無條件隨機截距模型將社會救助對象嚴重心理疾患的總體變異在個體和家庭兩個層面進行分解；第二步，在無條件隨機截距模型的基礎上加入個體因素；第三步，在第二步模型的基礎上加入家庭因素；第四步，運行隨機系數(shù)模型，即評估個體因素的系數(shù)是否在不同家庭顯著不同。為避免由社會救助對象的能力等變量產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，本文應用Kim 等提出的廣義矩估計（GMM）進行模型估計。根據(jù)Kim 等的研究，在多層模型中應用廣義矩估計可以有效解決因為遺漏重要變量、測量誤差和聯(lián)立問題而引起的內(nèi)生性問題①Jee-Seon Kim, et al., "Multilevel Modeling with Correlated Effects," Psychometrika, 2007, 72(4).。本文所有數(shù)據(jù)分析由R 語言4.0.3 版本完成。

四、研究結(jié)果

本節(jié)首先給出社會救助對象等不同類型人群嚴重心理疾患的患病率，詳見表1 和表2。然后利用多層logistic 回歸模型分析個體因素和家庭因素對社會救助對象的嚴重心理疾患的影響，模型估計結(jié)果詳見表4。此外，表3 給出了模型所用變量的描述統(tǒng)計。

（一）社會救助對象嚴重心理疾患的患病率

基于CFPS 數(shù)據(jù)，本文估計發(fā)現(xiàn)7.23%的社會救助對象患有嚴重心理疾患。與其他國家相比，我國社會救助對象嚴重心理疾患的患病率略低于美國的8%（詳見文獻綜述）。進一步將社會救助對象細分為低保和特困（五保）兩類時，則發(fā)現(xiàn)社會救助對象內(nèi)部也存在顯著差異，其中低保對象的患病率為6.99%，特困（五保）對象的患病率為8.26%。低保對象和特困（五保）對象之間的這種顯著差異與我國目前社會救助制度中對兩類人群的界定相吻合，通常特困（五保）對象比低保對象的處境更為艱難。就性別差異而言，其中男性社會救助對象嚴重心理疾患的患病率為6.8%，女性為8.73%，女性的患病率比男性高1.93 個百分點，這一點與國際發(fā)現(xiàn)一致②Osayomi Tolulope, et al., "Gender and Psychological Distress: A Geographical Perspective," Papers in Applied Geography,2016, 3(1).。處于不同年齡階段的社會救助對象，其患病率也明顯不同。隨著年齡的增加，社會救助對象的患病率呈現(xiàn)顯著的升高趨勢，患病率從低年齡組的3.67%上升到高齡組的11.01%。

表2 給出了嚴重心理疾患在收入十等分人口中的分布。首先，盡管存在非線性波動，但是隨著收入增加,嚴重心理疾患的患病率整體呈下降趨勢。收入最低10%人口的患病率為6.48%，而收入最高10%人口的患病率僅為2.15%，前者是后者的3.01 倍。其次，收入最低10%人口的患病率顯著低于社會救助對象的患病率，這說明貧困是一個多維度現(xiàn)象，單一的收入指標難以客觀反映貧困人口的真實情況。

表1 社會救助對象嚴重心理疾患的患病率

表2 嚴重心理疾患的患病率在不同收入階段（十等分）的分布

（二）社會救助對象嚴重心理疾患的影響因素

本節(jié)利用多層Logistic 回歸模型將社會救助對象嚴重心理疾患的總變異在個體和家庭兩個層面進行分解，并識別影響社會救助對象患有嚴重心理疾患的個體因素和家庭因素，結(jié)果如表4 所示。有關模型所用自變量的描述統(tǒng)計結(jié)果見表3，囿于篇幅，本文不再對描述統(tǒng)計結(jié)果進行文字闡釋。

首先，無條件隨機截距模型的結(jié)果顯示組內(nèi)相關系數(shù)（ICC）的估計值為0.375，說明社會救助對象嚴重心理疾患總體變異的37.5%可以歸因于家庭因素，62.5%歸因于個體因素。無條件隨機截距模型的詳細結(jié)果見表4 模型1。

其次，根據(jù)多層Logistic 回歸模型2—4 的估計結(jié)果，本文有如下發(fā)現(xiàn)，就人口統(tǒng)計學因素而言，社會救助對象嚴重心理疾患存在顯著的性別差異，在控制其他個體因素的條件下，相同家庭內(nèi)女性的患病概率顯著高于男性（OR 值為1.771）。年齡的OR 值為1.152，這說明隨著年齡的增加，嚴重心理疾患的患病概率也隨之上升。與已婚比起來，喪偶會顯著提升嚴重心理疾患的患病概率（OR 值為1.472）。模型結(jié)果顯示，在控制教育水平等個體因素的條件下，戶籍本身對救助對象嚴重心理疾患的患病概率沒有顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)即使在家庭人均收入、教育水平等其他因素一樣的情況下，沒有工作也會大大提高救助對象嚴重心理疾患的患病概率（OR 值為1.992），該結(jié)果與國際上相關發(fā)現(xiàn)一致。現(xiàn)有文獻表明工作不僅僅是收入來源，同時也具有其他方面的積極溢出效應①Dooley David, et al., "Unemployment, Underemployment, and Mental Health: Conceptualizing Employment Status as a Continuum," American Journal of Community Psychology, 2003, 32(1).。自評社會地位的實證結(jié)果引人深思，與自評社會地位為“一般”的救助對象相比，自評社會地位為“很高”的救助對象患有嚴重心理疾患的概率顯著增高（OR 值為2.501）！一個可能的解釋是對于將自己的社會地位評為“很高”的救助對象而言，調(diào)查數(shù)據(jù)更多反映了其內(nèi)心的渴望，沒有反映真實的社會地位。正是這種內(nèi)心渴望與真實社會地位之間的明顯差距使他們產(chǎn)生了較大的壓力，從而增加了患病風險。盡管該實證結(jié)果出乎我們的預期，但是與我們預期相一致的是，與自評社會地位為“一般”的救助對象相比，自評社會地位為“較低”和“很低”的救助對象的患病概率均顯著提高。與具有中學教育水平的救助對象相比，教育水平為文盲或者小學的救助對象的患病概率顯著增高（OR 值為1.321），但是具有大專及以上文憑的救助對象的患病概率則沒有顯著差異，這可能是因為貧困人口中具有大專及以上文憑的人很少，所以相應的結(jié)果表現(xiàn)為不顯著。就生理健康和健康行為變量而言，患有慢性病顯著提升了救助對象的嚴重心理疾患患病概率（OR 值為3.015）；每周鍛煉身體超過3 次則顯著降低了救助對象的患病概率。

在家庭層面，家庭中有需要照顧的病人顯著增加了家庭成員患有嚴重心理疾患的風險（OR值為1.607），這與其他國家的研究發(fā)現(xiàn)一致②Bangerter Lauren R., et al., "Longitudinal Trajectories of Subjective Care Stressors: The Role of Personal, Dyadic, and Family Resources," Aging & Mental Health, 2019, 23(2).。與家庭關系和睦的救助對象相比，家庭關系比較緊張的救助對象的患病概率顯著提高（OR 值為1.374）。此外，模型結(jié)果顯示鄰里關系緊張是救助對象患有嚴重心理疾患的另一個重要風險因素。家庭人均可支配收入對貧困人口的患病概率沒有顯著影響，這可能是因為貧困人口內(nèi)部收入差距不大，所以結(jié)果不顯著。

隨機系數(shù)模型（表4 中的模型4）表明：一方面，平均來講失能會顯著提高救助對象的患病概率（OR 值為2.402）；另一方面，失能系數(shù)的方差估計為0.841，表明在不同的家庭環(huán)境中，失能導致的患病風險存在顯著差異（根據(jù)方差為0.841 推算得到：OR 值變化范圍為從0.384 到15.031）。這表明在良好的家庭環(huán)境中“失能”對患病概率沒有顯著的負面影響，而在缺乏支持的家庭中“失能”救助對象的患病概率則顯著提高。該實證結(jié)果提示我們在制定有關失能的干預措施時應該以家庭為單位，進行個案管理，精準施策。

表3 自變量分組描述統(tǒng)計結(jié)果

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.001。

表4 多層logistic 回歸分析結(jié)果（OR 值）

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.001。

五、結(jié)論與政策建議

構(gòu)建解決相對貧困長效機制需要基于多維框架，而心理健康是其中一個重要維度。基于中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，本文發(fā)現(xiàn)社會救助對象嚴重心理疾患的患病率大約為7.23%，該患病率略低于美國貧困人口的8%。救助對象內(nèi)部的患病率存在顯著差異，其中低保對象的患病率為6.99%，特困（五保）對象的患病率為8.26%。利用多層Logistic 回歸模型，本文發(fā)現(xiàn)社會救助對象嚴重心理疾患總體變異的37.5%可以歸因于家庭因素，62.5%歸因于個體因素。進一步對影響社會救助對象嚴重心理疾患的因素進行研究，本文得到如下幾點結(jié)論和相應的政策建議。

第一，即使在家庭人均可支配收入、教育水平等因素相同的情況下，失業(yè)也會顯著提高救助對象嚴重心理疾患的患病概率。這說明失業(yè)不僅引起收入的損失，同時還會導致其他方面的剝奪。阿馬蒂亞·森曾指出失業(yè)會讓失業(yè)者失去工作動機和信心，損傷家庭關系，強化社會排斥，單純給予失業(yè)者經(jīng)濟上的救助并不能有效緩解其他方面的“剝奪”①阿馬蒂亞·森：《以自由看待發(fā)展》，中國人民大學出版社, 2002年，第178-201 頁。。因此，采取一切措施讓有勞動能力（或有部分勞動能力）的救助對象通過工作實現(xiàn)自立，不僅僅有利于減輕財政負擔，避免福利依賴，同時更為重要的是工作本身能夠提升救助對象的自尊、拓展其人際交往范圍，減少社會排斥，有利于建立解決相對貧困的長效機制①林閩鋼：《激活貧困者內(nèi)生動力：理論視角和政策選擇》，《社會保障評論》2019年第1 期。。

第二，家庭因素對救助對象的心理健康有顯著影響。首先，有需要照顧的家庭成員會顯著提高救助對象嚴重心理疾患的患病概率。這是因為照顧者通常長期處于身心疲憊、缺乏社會參與和經(jīng)濟緊張等多重壓力之下，而慢性壓力的不斷積累極易觸發(fā)心理疾患②Saul Jack, et al., "Building Resilience in Families, Communities, and Organizations: A Training Program in Global Mental Health and Psychosocial Support," Family Process, 2016, 55(4).。因此對于有重病患者、殘疾人或者失能老人的貧困家庭而言，要脫離貧困，不僅僅需要資金救助，同時也需要其他相關政策的支持，例如親屬照顧者支持政策。善用家庭照顧資源，透過家庭來遞送服務可以有效降低政府的財政負擔③郭林：《中國養(yǎng)老服務70年（1949—2019）：演變脈絡、政策評估、未來思路》，《社會保障評論》2019年第7 期。。例如，2011年英國全部照顧者的“經(jīng)濟貢獻”已經(jīng)超過其全民醫(yī)療保險的總支出，高達1190 億英鎊④黃晨熹等：《長者親屬照顧者支持政策的國際經(jīng)驗與國內(nèi)實踐》，《華東師范大學學報（哲學社會科學版）》2019年第3 期。。事實上，本文研究結(jié)果也驗證了照顧者潛在的巨大貢獻。本文發(fā)現(xiàn)盡管平均來講失能會顯著提升貧困人口的患病概率，但在家庭支持良好的環(huán)境中，失能不會對患病概率造成影響，而在缺乏支持的家庭中，失能則將顯著提高心理疾患的患病概率。考慮到現(xiàn)階段我國社會救助對象多是因病、因殘、因年老體弱而申請救助，本文建議現(xiàn)行社會救助制度應該增加家庭支持措施，幫助貧困家庭緩解因病、因殘而帶來的照顧壓力。其次，家庭關系和鄰里關系緊張也是誘發(fā)救助對象嚴重心理疾患的風險因素。國際研究發(fā)現(xiàn)，無論絕對貧困還是相對貧困都是一個身體、情感和心靈多方面遭受痛苦的過程，會帶來深深的恥辱感，容易導致人際關系緊張⑤Robert Walker, et al., The Shame of Poverty, Oxford University Press, 2014, pp. 135-137.。因此，本文建議應該由專業(yè)的社會工作機構(gòu)為社會救助家庭免費提供壓力應對技巧和人際交往技巧的培訓課程，提升個體和家庭抗逆力，讓貧困家庭和政府、社會力量一起織密織牢社會保障安全網(wǎng)。

第三，救助對象中的女性、年老者和喪偶者在心理健康方面更為脆弱，患病風險更高。這類貧困人口的“真實貧困”可能比收入維度表現(xiàn)出來的貧困更為嚴重。因此制定相關政策時應該考慮性別差異、年齡和家庭結(jié)構(gòu)等因素。此外，本文實證結(jié)果顯示每周參加3 次以上體育鍛煉會顯著降低社會救助對象嚴重心理疾患的患病概率，因此倡導積極健康的生活方式對貧困人口的心理健康有很好的保護作用。

嚴重心理疾患一方面將社會救助對象置于較大的風險之中，同時也對我國政府織密織牢社會保障安全網(wǎng)提出挑戰(zhàn)。隨著2020年中國全面建成小康社會，貧困人口在現(xiàn)行標準下全部脫貧，相對貧困成為政府和學者關注的重點。相對貧困的解決需要全景式綜合干預措施，不僅需要經(jīng)濟支持，還需要專業(yè)的心理健康服務和家庭支持政策。