海南1例類鼻疽病表現為腦部病變合并繼發癲癇的臨床特征

吳 彪，鄭婉婷，鐘成望，王清瀅，林燦燦，蔡佳芮，吳 華，賈 杰，肖 莎

(1. 海南省人民醫院 海南醫學院附屬海南醫院感染科，海南 海口 570311； 2. 海南醫學院公共衛生學院環境衛生與職業醫學教研室，海南 海口 571199)

類鼻疽病(melioidosis)是由假鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderiapseudomallei, BP)引起的一種人獸共患的傳染性疾病，發病區域一般在北緯20°至南緯20°之間，主要分布于熱帶和亞熱帶地區[1-2]。BP是一種非發酵革蘭陰性條件致病菌，我國海南、廣西、臺灣、香港等地均報道了由BP引起的傳染病例[3-4]。農民、存在基礎疾病如糖尿病、免疫功能低下等是類鼻疽病的高危人群，臨床表現多種多樣，缺乏特異性，極易誤診，有“似百樣病”之稱[5]，但仍以菌血癥型多見。化膿性關節炎多由金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等引起[6]，由BP引起的化膿性關節炎、腦部病變并發繼發性癲癇則十分少見。我院收治1例由BP引起的類鼻疽敗血癥、化膿性髖關節炎、腦部病變、繼發性癲癇、肺部感染等，明確病原學診斷后，經抗感染等對癥治療后治愈，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病史 患者男性，54歲，海南儋州人，水泥工，2019年8月31日因“發熱2 d，右髖部痛，腿部活動受限”就診于儋州市人民醫院，給予抗感染等治療，效果欠佳，9月9日因“氣促、血壓降低”轉入我院，9月12日血培養見BP，診斷為類鼻疽敗血癥、右髖化膿性關節炎、Ⅰ型呼吸衰竭、多器官功能不全，給予呼吸機輔助通氣、抗感染、連續性腎替代治療(CRRT)等對癥支持治療，好轉后于10月25日出院。12月因“突發意識喪失、四肢強直，伴雙眼向上凝視，嘔吐胃內容物，肢體強直持續10余分鐘緩解，隨后患者神志逐漸恢復，但表情淡漠，并反復出現發熱，體溫可達38.5℃”，再次收入我院，診斷為類鼻疽敗血癥、繼發性癲癇、代謝性腦病、肺部感染、2型糖尿病。既往史有“腎結石”病史，無酗酒及抽煙史，否認藥物過敏史。

1.2 體格檢查及實驗室檢查

1.2.1 體格檢查 神清，頸軟，雙肺無啰音。腹肌緊張，全腹壓痛，無反跳痛，Murphy征可疑陽性，肝脾肋下未觸及。右下肢稍腫脹、皮溫稍高，四肢肌力Ⅴ級。

1.2.2 影像學檢查 (1)雙髖關節MRI平掃見圖1。(2)頭顱MRI平掃見圖2。(3)上、下腹部CT：雙肺散在炎癥；右側胸腔少量積液；脾內斑條狀低密度灶；門脈周圍間隙稍增寬；肝、脾飽滿，肝密度稍降低；膽囊炎。

注：1-6. T2 WI Dixon序列：示右側股骨及左側股骨頭呈高信號，雙側髖關節積液、鄰近軟組織間隙廣泛絮狀滲出。

1.2.3 實驗室檢查 血常規：白細胞計數(WBC)5.34×109/L，紅細胞計數(RBC)4.72×109/L，血小板(PLT)246×109/L。尿常規：葡萄糖+，蛋白++。血氣分析(吸氧濃度29%)：pH 7.51，動脈氧分壓(PO2)40 mmHg，動脈二氧化碳分壓(PCO2)28 mmHg，氧合指數138 mmHg，乳酸8 mmol/L。腎功能：尿肌酐(Cr)112.0 μmol/L，C反應蛋白(CRP)248.16 mg/L，隨機血葡萄糖14.83 mmol/L，糖化血紅蛋白13.1%。

1.3 診療過程

注：1. T2 Flair序示右側輻射冠區、胼胝體部右側見斑片狀高信號；2.T2 Flair序示右側半卵圓中心區斑片狀高信號；3.DWI(b=1 000 s/mm2)示右側半卵圓中心區對應區域稍高信號。

表1 第1次入院檢出BP藥敏結果

注：1. T2 Flair序示右側半卵圓中心區斑片狀高信號較2019年10月11日明顯縮小；2.增強掃描右側半卵圓中心病灶結節狀明顯強化。

注：1. T2 Flair序示右側半卵圓中心病灶較前明顯吸收；2. 增強掃描病灶呈小結節狀輕度強化。

注：1. T2 Flair序示，與2019年12月11日片比較，右側半卵圓中心病灶較前明顯縮小；2. 增強掃描病灶未見明顯強化。

2 討論

類鼻疽病主要通過呼吸道、消化道或皮膚傷口接觸含有致病菌的土壤、水或農作物等感染，另外，家庭密切接觸、母嬰傳播、吸血昆蟲叮咬感染也有報道[7]。類鼻疽病流行與臺風、雨水密切相關，Currie等[8]在澳大利亞對540例患者進行目前最大前瞻性研究，85%的病例發生在季風季節。符惠群等[9]調查了海南省1997—2007年發生的類鼻疽病例，發現降雨豐富的年份患病率比其他年份高，且90.9%患者的發病時間集中在多雨秋季。另有研究[10]表明海南在2014年臺風“威馬遜”過后一個月內類鼻疽患者突增5例，且地點均集中在臺風登陸途經的文昌海口一帶。本病例為海南儋州54歲中老年男性，職業為本地務農水泥工，發病時間為9個月，入院后首次診斷為2型糖尿病，因此該患者的年齡、職業、免疫力、發病季節均符合類鼻疽病感染的高危因素，提示在診療過程中，應充分了解患者的基本特征，同時盡早完成細菌培養鑒定，為診斷提供依據。

類鼻疽病臨床表現多樣，無明顯特征性，可分為急性發病、慢性感染、隱性感染和潛伏期感染，病變可累及多個器官如肺、肝、膽、胰腺、脾、腎、眶瞼、前列腺、骨骼、軟組織等。不同流行區域的類鼻疽病臨床表現和易累及的器官組織也不相同，如澳大利亞類鼻疽病例中前列腺膿腫較多；泰國病例中以中樞神經系統、腮腺受累的患者較多[11]。海南類鼻疽病的臨床表現以肺部感染和敗血癥最常見，吳華等[12]研究報道在海南95例類鼻疽病患者中肺部感染和敗血癥分別占70%和54%。免疫功能低下，如糖尿病、肝病等患者易引起急性敗血癥，病死率高達73%[13]。Currie等[14]報道的232例類鼻疽病患者中，12例(5%)存在中樞神經系統病變，臨床表現主要為單側肢體無力，小腦占優勢征，伴有周圍無力的小腦和腦干混合征和四肢無力；對其中11例患者的腦脊液進行了微生物學檢測，僅2例培養陽性，BP檢出率較低。另有文獻[15-17]報道類鼻疽病患者存在腦膜炎、腦炎、腦膿腫伴局灶性神經功能缺損、顱神經麻痹、硬膜下膿胸、脊髓硬膜外膿腫或顱骨和椎體骨髓炎等病變。本病例送檢1次腦脊液培養為陰性。提示在今后的診療過程中，應嘗試提取關節腔積液、腦脊液、血液、膿性分泌物等，反復多次培養進行病原學檢查，提高病原學檢出率，從而盡早診斷。

由BP引起的化膿性關節炎、腦部病變合并繼發性癲癇罕見。本病例起病急、病程短，患者初次入院12 d前出現發熱、右髖部疼痛、活動受限伴休克、器官功能障礙，病情危重，經驗性選用碳青霉烯類美羅培南為患者搶救獲得時機。3 d后血培養提示BP感染。Muthusamy等[15]報道了2例類鼻疽中樞神經系統病變合并癲癇，經治療恢復良好。何龍等[18]報道了1例由BP引起的化膿性髖關節炎，明確病原學診斷后，經抗菌藥物治療、髖關節切除曠置、二期全髖關節置換后治愈的成功案例。本病例經頭顱MRI證實病變部位主要位于雙側額葉、右側半卵圓中心、右側胼胝體及扣帶回后部多發病變，經抗菌藥物治療后緩解。Lai等[19]研究發現應用MRS和DWI的結合能有效鑒別膿腫和囊性腫瘤。因此，當患者出現意識改變和神經體征時，急診頭顱CT是很有必要的，而顱腦MRI增強掃描優于早期CT，能更好地顯示膿腫病灶和周圍水腫。

全球旅游業蓬勃發展，隨著海南旅游的增加，若游客感染類鼻疽病，其返回居住地后發病，也會對此病的診治帶來難度。因此，類鼻疽病作為值得關注的公共防控問題，醫務人員應熟悉類鼻疽病的流行病學史、掌握其臨床特征，并結合實驗室結果和影像學資料，做到早發現、早診斷、早治療。