某兒童醫院PICU一起疑似CRKP醫院感染暴發的流行病學調查

陳麗琴，韓永慧，李偉杰，李亞玲

(昆明市兒童醫院感染管理科，云南 昆明 650000)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, KP)是臨床最為常見的條件致病菌，也是兒科醫院最常見的病原菌[1]，多定植于人體消化道和呼吸道，當機體抵抗力下降時常引發肺部感染、血流感染等一系列感染[2-3]。根據CHINET細菌耐藥性監測網統計，最近10年克雷伯菌屬檢出率呈逐年上升趨勢[4]。隨著抗菌藥物的大量使用甚至濫用，國內外研究[5-6]報道克雷伯菌屬對碳青霉烯類藥物的耐藥率呈大幅度上升。我國KP對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%上升至2018年上半年的25.0%和26.3%[7]。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)感染患者病死率高，且菌株在體內難以清除，延長患者住院時間，增加治療費用[8]，同時治療方案有限，對臨床造成嚴重威脅，美國疾病控制與預防中心(CDC)已將CRKP列為緊急威脅[9]，世界衛生組織(WHO)將其定義為極為重要類，即迫切需要新型抗菌藥物的細菌[10]。國外CRKP導致血流感染患者的病死率達50%[11]，在我國高達47.9%甚至更高[12]。碳青霉烯類耐藥菌株主要來自重癥監護病房(ICU)[12]，ICU是醫院感染的高風險科室，患者基礎疾病多，病情重，且抵抗力低，一旦發生醫院感染將嚴重影響患者的治療和預后[13]。兒童作為一個特殊的群體，機體免疫力低下，更容易發生醫院感染[1]。為了解兒童CRKP感染的危險因素及有效的防治措施，本研究對某院兒科重癥監護病房(PICU)一起疑似泛耐藥肺炎克雷伯菌醫院感染暴發事件進行現場流行病學調查及環境衛生學監測，評價現場防控措施的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院醫院感染管理科專職人員進行多重耐藥菌監測發現，2019年6月17—28日PICU共檢出3株CRKP，6月30日—7月7日PICU又新發現3例患者檢出CRKP。根據《醫院感染暴發控制指南》[14]，在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現象可判定為疑似醫院感染暴發。多重耐藥菌感染暴發為同一科室的患者中，短時間內出現3例以上同種多重耐藥菌、相同耐藥譜的感染病例或疑似感染病例[15]。

1.2 方法

1.2.1 判斷及診斷標準 依據《MDR、XDR、PDR暫行標準定義—國際專家建議》[16]對檢出的CRKP進行判斷。依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[17]對醫院感染病例進行診斷。

1.2.2 調查方法 采用現場調查、查閱病歷及環境衛生學采樣的方法進行調查。采樣方法依據《醫院消毒衛生標準》[18]，分別采用棉拭子涂抹法和平板沉降法，對PICU環境及可疑污染物品進行微生物采樣，采樣部位包括物體表面(呼吸機面板和濾網、床欄、降溫毯、吊塔等)、醫務人員手以及病房空氣。將標本送實驗室進行細菌培養、分離、鑒定和藥敏試驗。

2 結果

2.1 基本情況 2019年6月17日—7月7日，PICU共有6例患者檢出CRKP，其中有5例為入院48 h后于痰、靜脈血、導管尖端檢出，1例患者入院當日于痰培養檢出。患者基本情況見表1。

2.2 病例分析 1號病例因“咳嗽、喘息1月余”于2019年5月17日入院，入院后第31天送檢的痰培養檢出CRKP，并伴有發熱，炎性指標增高，肺部感染嚴重，考慮CRKP下呼吸道感染；2號病例因“暴發性心肌炎”于6月19日入院，入院后持續發熱，并肺部病變加重，6月23日送檢的痰培養檢出CRKP，6月28日出現寒戰高熱，當日進行血培養檢出CRKP，考慮菌血癥；3號病例因“高處墜落傷”于6月8日入院，6月18日給予深靜脈置管，6月26日出現寒戰高熱，導管尖端培養檢出CRKP，考慮導管相關血流感染；4號病例因“腸梗阻”于6月30日手術，手術當晚轉PICU，當日送檢的痰培養檢出CRKP，考慮定植；5號病例因“急性髓性白血病3個月，再化療”于5月13日入院，5月26日氣促肺部感染嚴重轉PICU治療，7月3日送檢的痰培養檢出CRKP，考慮CRKP下呼吸道感染；6號病例因“咳嗽喘息2 d”于6月22日入院，7月7日送檢的痰培養檢出CRKP，并伴有發熱、白細胞增高，考慮CRKP下呼吸道感染。

表1 6例檢出CRKP患者的基本病例資料

2.3 不同病例入院后CRKP檢出時間分布 除4號病例入院當日送檢的痰培養即檢出CRKP外，其余病例分別于入PICU后31、4、18、38、15 d檢出CRKP。見圖1。

圖1 不同病例入PICU后檢出CRKP時間分布

2.4 流行病學特征

2.4.1 時間分布 2019年6月17日出現首例CRKP感染病例后，6月23日—7月7日共5例病例檢出CRKP。主要集中在6月23日—7月7日。見圖2。

圖2 CRKP病例感染時間分布

2.4.2 人群分布 6月19日—7月10日發現的6例病例中男童3例，女童3例；<1歲4例，>1歲2例。5例CRKP醫院感染患者中男童3例，女童2例；年齡為2個月18 d～10歲。

2.4.3 來源病房 6例病例在病原菌檢出前均住在開放式病房，發生醫院感染的5例病例檢出CRKP前均住在開放式病房的A區和D區，見圖3。

圖3 5例CRKP醫院感染病例入住PICU病房分布情況

2.5 感染源調查 追蹤調查發現，此次感染的首例患者因咳嗽喘息在某縣級醫院住院，后轉入該院PICU，入院后1月余痰培養檢出CRKP，為此次感染事件發生的傳染源。另4例CRKP醫院感染病例的來源標本分別為導管尖端(1例)、痰(2例)，1例痰和靜脈血中均檢出CRKP，且藥敏結果與傳染源相同，推斷為污染環境所致，感染途徑可能為通過醫護人員手、工作服等傳播及近距離密切接觸傳播為主。

2.6 感染發生過程 此次醫院感染事件的1號患者于6月17日送檢的痰標本中首次分離出CRKP，隨后3周內相同病房內(開放式病房)陸續發生4例CRKP感染。感染出現時間分布相對集中，耐藥譜相同。追蹤調查發現：發生感染的4例病例中有2例(2、3號)與感染源在醫護人員上有不同程度的交叉，為耐藥菌的傳播提供了可能，另外5號曾與2號病例住相鄰病床且護理人員有交叉，6號病例與3、5號病例醫護人員也有交叉，為傳播提供了可能性。定植的4號病例在入院當日痰培養即檢出CRKP，考慮自身攜帶該病原菌。可疑感染途徑見圖4。

圖4 CRKP醫院感染患者流行病學調查可疑傳播途徑分析

2.7 高危病例篩查 根據初步確定的感染源及傳播途徑，篩查高危病例。通過調查，確定的高危病例有19例，通過將高危病例進行隔離觀察，同時每日采集高危病例的肛拭子及鼻拭子篩查患者攜帶CRKP情況。至7月12日，有1例病例從鼻和肛中篩查出CRKP，其他病例均未篩查出。篩查出的陽性病例無臨床癥狀，為CRKP定植，并隔離觀察，至7月22日，病例標本已轉陰。

表2 6株CRKP藥敏試驗結果

2.9 環境衛生學監測結果 在病例集中檢出期間，分別于6月28日、7月3日、7月6—9日、7月13日對PICU物體表面、醫護人員手、工作服等采集標本，采集部位包括吊塔、床欄、降溫毯、呼吸機、醫生手、護士手、醫務人員工作服、地巾等。共采集177份標本，其中消毒物品39份、物體表面125份、醫護人員手9份、空氣4份，采樣結果為D01處吊塔、潔地巾檢出CRKP，其他部位及醫護人員手等均未檢出KP。

2.10 預后 發生定植的1例病例痊愈且病原菌轉陰已出院，5例醫院感染病例中1例轉外院治療，1例因基礎疾病較重死亡，另外3例好轉出院。病區采取嚴格消毒措施后，未再出現新的CRKP醫院感染病例。

3 討論

近年來，KP醫院感染暴發的報道越來越多。隨著抗菌藥物的廣泛應用，CRKP的檢出率逐漸增加。兒童免疫功能低下，更容易感染CRKP[19]。2017年中國CHINET數據顯示，兒童醫院分離的KP對亞胺培南的耐藥率為32.1%～45.5%[20]，兒童CRKP感染形勢嚴峻。入住PICU的兒童基礎疾病嚴重，侵入性操作多，抗菌藥物不規范使用，醫務人員手及醫療環境污染等均是PICU CRKP醫院感染暴發的危險因素。

本調查中PICU在較短時間內6例患兒檢出CRKP，5例病例為入院48 h后檢出，且有不同程度的發熱，根據病例的癥狀、體征及檢出病原菌情況，且病原菌耐藥譜相同，依據醫院感染暴發控制指南[14]，考慮為CRKP引起的疑似醫院感染暴發。

本次事件由醫院感染專職人員首先發現，而相關科室人員未引起足夠重視，且對多重耐藥菌(MDRO)的傳播及防控認識不到位，因此，應加強對科室人員MDRO防控知識的培訓，同時科室應制定MDRO醫院感染暴發的應急預案并定期進行演練，提高醫務人員感染防控意識，早發現，早干預。

環境衛生學監測中醫務人員手未檢出CRKP，吊塔和潔地巾檢出CRKP，但流行病學調查結果顯示，感染病例間護理人員均有交叉，推測本次疑似CRKP醫院感染暴發可能由于PICU環境表面及醫務人員手被CRKP污染所致。研究[21-22]發現，MDRO感染或定植的患者可通過多種途徑直接或間接污染周圍環境，而耐藥菌在外界的抵抗力較強，在無生命物體表面可持續存活數天至數周，醫務人員的手接觸MDRO污染的表面而獲得MDRO，MDRO污染的手再次接觸患者或物體表面，造成患者定植或感染。研究證實通過加強醫院環境清潔消毒，可減少40%耐藥菌的感染率[23]，加強醫務人員手衛生能夠有效阻斷MDRO的傳播，降低耐藥菌醫院感染的發生，對MDRO感染患者采取嚴格隔離措施，可以有效避免感染的擴散，耐藥菌的感染率由嚴格隔離前的0.42%下降至0.27%[24]。針對此次疑似醫院感染暴發事件，醫院及時成立應急小組并召開工作會議，制定有效改進措施：(1)對PICU發現的MDRO感染患者轉入隔離病房實行單間隔離，專人護理。(2)限制PICU患者，只出不進。(3)對PICU的所有區域逐一騰空患者，實行徹底清潔消毒，環境物體表面清潔消毒過程中由1名醫院感染專職人員和PICU 1名醫院感染兼職人員共同監督完成，避免遺漏衛生死角。(4)對醫護人員加強管理，在診療操作時嚴格執行手衛生。(5)嚴格執行各類醫療用品的消毒滅菌工作，尤其是呼吸機、呼吸盒，做到一人一用一消毒，一次性吸痰管等嚴格做到一人一用一拋棄。(6)對篩查出的高危患者實行隔離觀察，每日篩查鼻拭子、肛拭子，一旦CRKP篩查陽性，立即單間隔離，專人護理。(7)嚴格控制進入PICU的人員和數量，進入PICU人員需嚴格執行手衛生。采取以上防控措施后，PICU 1個月內未再發現新病例。本案例通過感染管理科及時介入進行流行病學分析，給后續處理方法提供依據，通過隔離患者、專人專組診治護理患者、加強醫務人員手衛生、逐一騰空病房并進行深度清潔、及時有效清潔其他醫療設施以及合理使用抗菌藥物等措施，可以有效控制疑似CRKP醫院感染暴發流行。但因條件限制，未能進行細菌同源性檢測以及感染過程監測是本研究的局限性，應在后續感染管理工作中予以改進。