1例圣喬治教堂諾卡菌眼部感染病例及文獻回顧

劉艷芝，李虹玲，李艷明，劉清霞，晏 群，鄒明祥，劉文恩，李 軍

(1. 湖南省職業病防治院檢驗科，湖南 長沙 410007； 2. 中南大學湘雅醫院檢驗科，湖南 長沙 410008)

諾卡菌病(Nocardiosis)是由諾卡菌(Nocardia)感染引起的一種急慢性化膿性疾病。諾卡菌廣泛分布于土壤和水中，多為腐生菌，不屬于人體正常菌群，主要通過呼吸道吸入和破損皮膚侵入人體，可引起局部或全身感染[1]。諾卡菌屬于專性需氧菌，革蘭染色陽性，呈絲狀、分枝狀，通常呈串珠樣，染色后鏡檢可見典型的分枝菌絲，菌絲呈90°分枝角對諾卡菌診斷有指導意義[1]。諾卡菌感染部位以肺部和皮膚多見，而眼部感染報道較少[2-3]。目前，已有報道引起眼部感染的諾卡菌包括膿腫諾卡菌、巴西諾卡菌、關節炎諾卡菌、北京諾卡菌等[4-6]，圣喬治教堂諾卡菌(Nokardiacyriacigeorgica)所致眼部感染的病例極少[7]。鑒于此，本文報告本院近期1例圣喬治教堂諾卡菌眼部感染的病例，并結合國內外文獻進行復習，旨在提高對該菌所致眼部感染的診治水平。

1 病歷資料

患者，女性，52歲，因“左眼視力下降伴眼痛眼腫1月余”入院。患者2018年9月27日開始出現左眼視力下降，伴眼部紅腫痛明顯，考慮為“眼內炎(左)、葡萄膜炎(左)”，遂于10月19日行左眼玻璃體腔藥物注射術(頭孢他啶和萬古霉素)，術后觀察患者眼部感染控制不佳，于10月22日行左眼后部玻璃體切除術+白內障超聲乳化吸取術+玻璃體腔內藥物注射術，術后病情好轉出院。2018年11月6日左眼結膜出現水腫，伴眼部疼痛，于11月13日收住院，入院時專科體查：左眼無光感，左眼瞼充血腫脹明顯，球結膜高度水腫，角膜尚透明，前房細胞(++++)，可見大量膿性滲出，前房積膿約2 mm，Tyndall’s征(++)，虹膜紋理欠清，對光反射消失，晶體周邊皮質混濁，虹膜廣泛后黏連，玻璃體渾濁(++++)，眼底窺不進，左眼眼壓明顯升高。眼底FFA：左眼葡萄膜炎(見圖1)。

圖1 患者顯微鏡裂隙燈照片結果

左眼分泌物直接涂片革蘭染色可見為革蘭陽性分枝狀桿菌(見圖2)，加做改良抗酸染色可見紅色分枝狀桿菌，即改良抗酸染色(+)(見圖3)。分泌物同時接種于哥倫比亞血平板，5%CO2、37℃條件下培養24 h，血平板未見明顯菌落生長；48 h時可見白色粗顆粒狀小菌落、表面干燥、邊緣陷入培養基中；培養延長至72 h，菌落形態呈菜花樣、皺褶堆疊、有凝土氣味，不易乳化(見圖4)。采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜(MALDI-TOF-MS)對細菌進行鑒定，鑒定結果為圣喬治亞教堂諾卡菌。菌株同時進行16S rRNA測序，經NCBI網站BLAST同源性比對，結果顯示該菌株為N. cyriacigeorgica(GenBank KY120968.1同源性99.0%)。

圖2 患者左眼分泌物革蘭染色顯微鏡觀察結果 (×1 000)

圖3 患者左眼分泌物改良抗酸染色顯微鏡觀察結果(×1 000)

圖4 患者左眼分泌物哥倫比亞血平板培養結果(5%CO2, 35℃, 72 h)

2 討論

圣喬治教堂諾卡菌屬于諾卡菌屬中的一個種，2001年Yassin等[8]首次報道，從1例慢性支氣管炎患者支氣管分泌物中分離出圣喬治教堂諾卡菌。目前，該菌已在世界多個國家或地區被檢出，包括澳大利亞、土耳其、日本、泰國、美國等[9-12]。圣喬治教堂諾卡菌所致疾病已由最初的支氣管炎發展至肺炎、自發性腹膜炎、腦膿腫、敗血癥和皮膚感染等多種疾病[9,13-16]。然而，迄今為止圣喬治教堂諾卡菌眼部感染的病例報道少見[7]。本病例感染患者患皮肌炎，長時間服用免疫抑制劑治療，免疫功能低下的同時行眼部手術，增加了諾卡菌感染的風險。患者一旦發生諾卡菌眼部感染，如不給予及時治療，將造成嚴重危害，甚至可以導致失明。因此，諾卡菌感染后及時診斷及治療對于患者具有非常重要的意義。

目前，諾卡菌感染尚缺乏特異的臨床診斷指標，診斷的關鍵是找到病原學依據，而傳統的生化鑒定相對困難，耗時、費力，且難以鑒定到種。不同種諾卡菌的耐藥性存在一定差異[17-18]，因此，鑒定諾卡菌種屬的意義非常大。近年來，一些新出現的分子生物學技術在鑒定諾卡菌種屬的過程發揮了重要作用，如MALDI-TOF-MS、多位點序列分析(multilocus sequence analysis，MLSA)、5’-末端606 bp 16S rRNA基因測序等[19]。然而，不同的方法均存在自身的優缺點。MALDI-TOF-MS雖然能快速、準確地對諾卡菌進行鑒定，但是該方法依賴于一個可靠的質譜數據庫。Xiao等[19]研究發現，MALDI-TOF-MS不能將圣喬治教堂諾卡菌鑒定至亞種。16S rRNA測序無法區分序列高度相似的諾卡菌。MLSA通常包括16S rRNA、gyrB、secA1、hsp65和rpoB基因，能很好地分析諾卡菌，但是該方法操作較為繁瑣。本病例中分離的諾卡菌經MALDI-TOF-MS鑒定為圣喬治教堂諾卡菌，同時采用16S rRNA 測序技術對菌株進行測序，結果發現與GenBank圣喬治教堂諾卡菌的同源性為99.0%。