新冠肺炎救治相關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測

汪要望，黃 勛，曾爛漫，文細毛，龔瑞娥，曾 翠，劉思娣，湯紫媛，周鵬程，吳安華，任 南

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染控制中心； 2. 臨床護理學(xué)教研室，湖南 長沙 410008)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡稱新冠肺炎)[1]疫情暴發(fā)以來，全國發(fā)現(xiàn)感染病例累計超8萬例，新冠肺炎傳播速度快，影響大，目前，國內(nèi)新冠肺炎疫情得到了基本控制。2020年3月14日，湖南省新冠肺炎住院確診病例實現(xiàn)清零，共確診1 018例，治愈1 014例，死亡4例，其中醫(yī)務(wù)人員確診8例，社區(qū)感染7例，醫(yī)院感染1例，死亡0例[2-3]。流行病學(xué)觀察表明，新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播；在相對密閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，同時應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[4]。疫情早期，武漢和湖北其他一些地區(qū)發(fā)生了嚴重的醫(yī)務(wù)人員感染，證實部分防護失敗，新型冠狀病毒通過醫(yī)院傳播感染了醫(yī)務(wù)人員。截至2月11日，全國共有1 716名醫(yī)務(wù)人員感染，其中5名死亡，粗病死率為0.3%[5]。2020年3月6日，中央指導(dǎo)組成員、國務(wù)院副秘書長丁向陽表示[6]，湖北省有3 000多名醫(yī)務(wù)人員被感染，其中40%為醫(yī)院感染，60%為社區(qū)感染，后經(jīng)制定感染防控指南、開展督導(dǎo)培訓(xùn)、安排輪休等一系列強有力的措施后，有效控制了醫(yī)務(wù)人員感染，全國支援湖北的4.26萬名醫(yī)務(wù)人員零感染。

1月23日湖南省啟動“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)I級”，各項疫情防控工作積極展開，1月26日，湖南省衛(wèi)生健康委員會發(fā)文要求全省所有開設(shè)有發(fā)熱門診和收治或/和留觀疑似或確診新冠肺炎患者的365所醫(yī)療機構(gòu)每周二、五上報發(fā)熱門診及隔離病房的職業(yè)暴露情況，并委托湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心對數(shù)據(jù)進行收集、調(diào)查和分析，此項措施在有效警示醫(yī)務(wù)人員加強個人防護意識的同時，還對每例職業(yè)暴露發(fā)生的原因進行了調(diào)查，對醫(yī)務(wù)人員感染以及防護失敗的具體原因進行分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 依據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于開展新型冠狀病毒醫(yī)院感染監(jiān)測與評估的通知》[7]，共調(diào)查全省365所醫(yī)療機構(gòu)，其中116所為新冠肺炎救治定點醫(yī)院，249所為開設(shè)發(fā)熱門診和新型冠狀病毒疑似感染者留觀病房的醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方法 依據(jù)相關(guān)通知[7]規(guī)定，每周二、五上報其發(fā)熱門診及隔離病房醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露情況，并由湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心負責(zé)收集資料。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 分析新冠肺炎救治相關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的暴露風(fēng)險、暴露類型及操作環(huán)節(jié)的分布情況[8-10]，以及暴露源分布情況及暴露后處置方式。

1.3.1 高風(fēng)險暴露 (1)皮膚暴露：被肉眼可見的確診患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染皮膚；(2)黏膜暴露：被肉眼可見的確診患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染黏膜(如眼睛、呼吸道)；(3)銳器傷：被確診患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物污染的銳器刺傷；(4)呼吸道直接暴露：在未佩戴口罩的確診患者1 m范圍內(nèi)口罩脫落，露出口或鼻。

1.3.2 中風(fēng)險暴露 (1)銳器傷：被疑似患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物污染的銳器刺傷，或二級防護時，未及時更換手套連續(xù)操作前被銳器刺傷；(2)呼吸道直接暴露：在未佩戴口罩的疑似待排患者1 m范圍內(nèi)口罩脫落，露出口或鼻。

1.3.3 低風(fēng)險暴露 未直接暴露，即防護用品破損、脫落或接觸皮膚，包含以下情況：(1)手套破損裸露皮膚，但未與肉眼可見的污物直接接觸；(2)外層防護用品接觸皮膚或頭發(fā)，但防護用品上無肉眼可見的污物；(3)防護服破損，未發(fā)生肉眼可見的污物直接接觸皮膚；(4)呼吸道間接暴露：在確診患者1 m以外或佩戴口罩的確診患者面前口罩脫落。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用頻數(shù)分布法對數(shù)據(jù)進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2020年1月27日—3月3日，全省共上報29例新冠肺炎救治相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，其中，男性5例(17.24%)，女性24例(82.76%)；年齡24～52歲，平均年齡(32.39±6.95)歲；護士22例，醫(yī)生4例，醫(yī)療廢物處置工人1例，新冠肺炎標(biāo)本檢驗師1例，設(shè)備工程師1例。26例醫(yī)護人員中24例(92.31%)為發(fā)熱門診和隔離病房的支援人員，余2例為本科護士。29例職業(yè)暴露地點分別為新冠肺炎隔離病房(26例)，發(fā)熱門診(2例)，檢驗科(1例)。

2.2 暴露風(fēng)險級別、暴露類型及操作環(huán)節(jié)分布 29例職業(yè)暴露中高風(fēng)險暴露12例(41.38%)，中風(fēng)險暴露14例(48.28%)，低風(fēng)險暴露3例(10.34%)；暴露類型以銳器傷為主(18例，62.07%)，皮膚、呼吸道暴露次之，均為13.79%(4例)，黏膜暴露最低(3例,10.34%)；操作環(huán)節(jié)以采靜脈血(5例，17.24%)、采動脈血氣分析(4例，13.79%)最常見；發(fā)生新冠肺炎救治相關(guān)職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員中，27例暴露時為二級防護(93.10%)，1例協(xié)助采咽拭子的護士和1例沖洗胸腔引流管的醫(yī)生為一級防護(6.90%)。見表1。

2.3 暴露部位分布 29例職業(yè)暴露發(fā)生的部位分別為手或手指(18例，62.07%)、呼吸道(4例，13.79%)、眼部(3例，10.34%)、面部(2例，6.90%)、雙下肢及足部(2例，6.90%)。

2.4 暴露源情況 29例職業(yè)暴露中，19例暴露源為患者，其中7例為新冠肺炎確診患者，其HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒均為陰性，余12例新冠肺炎疑似患者(后排除)中1例梅毒，1例乙型肝炎+梅毒；10例暴露源不明(包括2例采血前暴露、2例配藥時暴露、2例醫(yī)用防護口罩松脫、2例防護服破損、2例護目鏡污染眼睛)。

2.5 暴露后處置情況及結(jié)果 29例醫(yī)務(wù)人員發(fā)生暴露后均立即離開污染區(qū)按流程脫防護用品。(1)銳器傷暴露的處理：18例銳器傷局部傷口處理后，6例高風(fēng)險銳器傷中1例醫(yī)生注射胸腺肽后隔離一周重返崗位進行ECMO的支援工作，其余5例均隔離14 d后解除隔離。12例中風(fēng)險銳器傷中，1例被梅毒陽性針頭刺破手套，有刺痛感但未見明顯出血，經(jīng)醫(yī)生評估后未預(yù)防用藥，2例口服鹽酸阿比多爾、注射胸腺肽。6例處理后繼續(xù)正常工作，6例按密切接觸者管理。(2)皮膚暴露的處理：3例高風(fēng)險皮膚暴露者均用乙醇消毒皮膚后隔離觀察，其中1例乙型肝炎、梅毒陽性患者的胸腔積液濺在醫(yī)生臉上，經(jīng)醫(yī)生評估后未預(yù)防用藥，1例新冠肺炎病區(qū)漲水致防護服滲漏浸透雙腳的護士口服鹽酸阿比多爾、注射胸腺肽預(yù)防用藥；1例低風(fēng)險皮膚暴露者，按個人防護用品異常處理流程重新更換防護服。(3)黏膜暴露的處理：3例黏膜暴露者用溫開水和生理鹽水沖洗眼睛后隔離觀察。(4)呼吸道暴露的處理：2例中風(fēng)險呼吸道直接暴露者，1例按照密切接觸者管理，1例更換防護用品后繼續(xù)工作，1例低風(fēng)險呼吸道間接暴露者更換防護用品后繼續(xù)工作。具體見表2。29例職業(yè)暴露均及時上報其醫(yī)院感染控制科或保健科等部門，截至3月17日，均已超過14 d隔離觀察期，有1例職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎。

表1 29名新冠肺炎救治相關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險級別、類型及操作環(huán)節(jié)分布

表2 新冠肺炎救治相關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的暴露源及暴露后處置方式

3 討論

疫情暴發(fā)初期，各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診及隔離病房人力薄弱，按照國家衛(wèi)生健康委員會“四集中”原則—集中患者、集中專家、集中資源、集中救治，尤其是定點醫(yī)院，均臨時從其他醫(yī)院或醫(yī)院的其他科室臨時抽調(diào)人員至隔離病房或發(fā)熱門診進行支援，很多隔離病房也為臨時改建。本次調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)生職業(yè)暴露人員中的20例護士和4例醫(yī)生為支援人員，其中護士來源于急診科、新生兒科、兒科、泌尿外科、骨外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、結(jié)核科、手術(shù)室等部門，醫(yī)生主要來源于急診和大內(nèi)科；另外2例發(fā)生職業(yè)暴露的護士原工作于感染科病房，大部分人從未接觸過重癥傳染病患者的救治和護理，且環(huán)境、同事及工作流程都需重新認識與適應(yīng)，然而新冠肺炎疫情蔓延，工作量、工作難度并不容許醫(yī)務(wù)人員慢慢摸索和熟悉。因此，一定程度上也導(dǎo)致了職業(yè)暴露的發(fā)生，尤其突出表現(xiàn)在以下幾個事件，一是采動脈血氣分析時刺傷，由于專科特點，此業(yè)務(wù)不熟練，外科護士信心不足導(dǎo)致緊張，發(fā)生針刺傷；二是3例晚夜班時被采血針刺傷，存在環(huán)境不熟悉，操作時燈光太暗等因素影響。

由于人力、物資因素，部分隔離病房仍然采用的是責(zé)任制護理模式，護士實施二級防護進入隔離病房后，需要完成注射-配藥-護理記錄等工作流程，因此，調(diào)查中2例治療室配藥針刺傷事件被定性為中風(fēng)險銳器傷。隔離病房三區(qū)兩通道的設(shè)置不適宜整體護理模式，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)適時調(diào)整。

新冠肺炎疫情暴發(fā)，防護物資的數(shù)量、質(zhì)量及穿戴不適等問題均伴隨而來。由于各種防護物資緊缺，為節(jié)省物資，出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作時間長、護目鏡重復(fù)利用周期長、一人多崗等問題。由于缺貨嚴重，接受捐贈和各種渠道采購的防護物資品種繁多，型號不一，且存儲環(huán)境不詳，導(dǎo)致臨床短時間內(nèi)頻繁更換產(chǎn)品，不乏一些不適宜或保存不妥的產(chǎn)品出現(xiàn)在臨床一線，將醫(yī)務(wù)人員暴露于高危環(huán)境中，如4例呼吸道暴露事件中，均因醫(yī)務(wù)人員更換掛耳式醫(yī)用防護口罩后，操作過程中由于動作牽拉導(dǎo)致口罩的一邊系帶松動，使口罩脫落造成呼吸道暴露；2例防護服破損事件中，1例為操作前破損，另1例為轉(zhuǎn)移患者過程中，污水經(jīng)防護服滲漏浸濕雙足；1例護目鏡碎裂事件，可能由于重復(fù)消毒使用，在輕度蹭壓后發(fā)生鏡片處碎裂，手指直接穿透壓在眼眶內(nèi)。為保障特殊傳染病救治醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，應(yīng)重視防護用品的質(zhì)量，研發(fā)出舒適度高、性能好的防護用品，尤其是護目鏡的防霧、清晰度的問題急需解決。

本次調(diào)查中，27例二級防護暴露者一致認為，護目鏡、面屏和手套是導(dǎo)致職業(yè)暴露的重要原因，相比平日操作，二級防護后，護目鏡起霧積水，佩戴面屏后進一步影響清晰度，戴2～3層手套后觸感差且易粘連膠布[11]，是二級防護下職業(yè)暴露普遍存在的一個危險因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員盡管對護目鏡采取了一系列的防霧措施，如佩戴前用洗潔精、絡(luò)合碘等涂抹待干[12-13]，但由于工作強度大、時間長，防霧防水效果仍然不佳，本次調(diào)查中2例平日較少發(fā)生的配藥針刺傷事件更加反映了上述問題。1例為護士在救治新冠肺炎確診患者過程中發(fā)生職業(yè)暴露導(dǎo)致感染，究其原因，在搶救突發(fā)病情變化的新冠肺炎患者時，需重新建立靜脈通路，但由于患者血管彈性條件不佳，加之護目鏡霧氣重、視線差，護士在自己和護士長的援助下均未能穿刺成功，救治心切，為方便操作摘除面罩型護目鏡，使自己眼結(jié)膜暴露在空氣中導(dǎo)致感染，除了反映該護士二級防護下的操作能力應(yīng)加強外，也從側(cè)面反映出護目鏡的質(zhì)量有待提高。

調(diào)查中有2例皮膚暴露均因防護級別不夠，導(dǎo)致新冠肺炎疑似患者體液噴濺導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露。醫(yī)院管理者應(yīng)高度重視醫(yī)院感染的防控工作，制定培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)，及時鞏固和更新全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控理論知識及操作水平，尤其在疫情特殊時期，更應(yīng)做到人人培訓(xùn)到位，防護級別匹配合適，既不過度也不減少配置[9]，建議將二級防護下的操作培訓(xùn)納入必考科目，提高其操作熟練程度，以降低發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險[14]。

銳器傷是本組職業(yè)暴露的主要類型，占62.07%，以采靜脈血和動脈血氣分析為主。雖目前尚無證據(jù)表明新型冠狀病毒可通過血液和血液途徑傳播[15]，但國家衛(wèi)生健康委員會先后發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中，第四版將“實驗室檢查”改為“在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸”，增加了血液核酸檢測，即通過檢測血液中是否存在病毒核酸，診斷有無病原體感染。因此，除了預(yù)防血源性疾病的傳播外，還應(yīng)特別注意新型冠狀病毒經(jīng)血液感染銳器傷暴露的醫(yī)務(wù)人員。

本組18例銳器傷暴露源中，6例為新冠肺炎確診患者、8例為新冠肺炎疑似患者(后排除)及4例配藥和采血前針頭暴露，究其原因，8例為違反操作規(guī)程、2例患者躁動、2例護士著急加速配藥、1例護目鏡下被協(xié)助者劃傷，另外5例為非安全針具導(dǎo)致。非安全針具事件中，2例采動脈血氣分析時因針頭套的橡皮塞為自制產(chǎn)品，性能不高，導(dǎo)致穿破刺傷手指；1例因留置針上插一次性輸液針頭，未采用無針頭安全輸液系統(tǒng)，拔針時膠布粘連刺傷手；2例因采血針插真空采血管的橡膠頭無針套保護導(dǎo)致針刺傷。因此，臨床上應(yīng)進一步推廣帶有保護設(shè)計功能的針具，尤其是重點部門，建立相應(yīng)的預(yù)防性策略，持續(xù)進行安全注射培訓(xùn)工作，鼓勵上報不良事件，使用和實施安全裝置[16-17]。

參照新冠肺炎密切接觸者管理方案[9-10, 18-19]，高、中風(fēng)險暴露者均應(yīng)按密切接觸者追蹤和管理，實行集中隔離或居家隔離醫(yī)學(xué)觀察，低風(fēng)險暴露可根據(jù)情況按個人防護用品異常處理流程進行處理，無需隔離，需自我監(jiān)測癥狀，有癥狀時隨時報告。因此，按照標(biāo)準(zhǔn)本組12例高風(fēng)險暴露人員的醫(yī)學(xué)觀察期應(yīng)為14 d，14例中風(fēng)險暴露者待疑似病例排除后，可解除醫(yī)學(xué)觀察，而實際情況是，1例外援ECOM手術(shù)高風(fēng)險暴露者居家隔離一周后，又繼續(xù)去外地支援ECOM手術(shù)，7例中風(fēng)險暴露者未按密切接觸者管理，處理后繼續(xù)正常上班，說明部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對國家衛(wèi)生健康委員會陸續(xù)發(fā)布的幾版新冠肺炎的診療方案和防控方案學(xué)習(xí)不到位，執(zhí)行力度不夠，認知上還有偏差。雖然本組暴露中29例醫(yī)務(wù)人員僅1例發(fā)生新冠肺炎，但特殊傳染病流行期間，醫(yī)務(wù)人員在履行救治任務(wù)時，應(yīng)尤為重視標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好自己和患者的雙向保護。

因此，為降低特殊傳染病救治醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染率，保證醫(yī)務(wù)人員身體健康，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該采取相對應(yīng)的防護措施。第一，要加強全體醫(yī)務(wù)人員防護知識的全面培訓(xùn)，通過定期授課、崗位培訓(xùn)、演練、考核等方式進行強化訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員防護意識，降低職業(yè)暴露發(fā)生率。第二，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對存在高危因素的器具進行更換，提高安全防護用品的使用率，尤其特殊時期特殊病房。第三，后勤物資供應(yīng)科應(yīng)加強對防護用品的探究，尤其是防護服、口罩、護目鏡、面屏，保障臨床一線的物資安全；第四，提高整個醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力，提前做好各種預(yù)案、演練。

綜上所述，強化醫(yī)務(wù)人員的防護理念，提升醫(yī)務(wù)人員二級防護下的操作水平，提高防護用品性能及全面使用安全針具，可有效降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率及感染率。