外科患者手術(shù)后醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失評(píng)價(jià)

羅斌華，徐斯勰，陳 苾，蘭玉娟，李福太

(1. 江西省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，江西 南昌 330006； 2. 江西省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006； 3. 江西省精神病院留觀病房，江西 南昌 330029)

近年來(lái)，醫(yī)院感染已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，威脅患者的生命安全，同時(shí)還對(duì)社會(huì)衛(wèi)生資源造成浪費(fèi)。在醫(yī)院感染病例中，外科患者手術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院感染一直占據(jù)較大比例，是醫(yī)院感染管理部門重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的對(duì)象[1-3]。

據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年超過(guò)200萬(wàn)人發(fā)生醫(yī)院感染，導(dǎo)致8萬(wàn)人死亡，并造成40億美元的額外經(jīng)濟(jì)損失[4]。英國(guó)每年因醫(yī)院感染導(dǎo)致死亡的患者達(dá)5 000例，位居英國(guó)人口十大死因之一，并造成16億歐元的經(jīng)濟(jì)損失[5]。中國(guó)的研究[6-8]表明，醫(yī)院感染會(huì)造成醫(yī)療總費(fèi)用增加50%～70%。醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)確定為直接經(jīng)濟(jì)損失+間接經(jīng)濟(jì)損失，但由于間接經(jīng)濟(jì)損失難以準(zhǔn)確估計(jì)且缺乏統(tǒng)一的醫(yī)院感染負(fù)擔(dān)指標(biāo)體系，所以現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外主要集中于直接經(jīng)濟(jì)損失的研究[9-10]。本研究采用1∶1配對(duì)病例對(duì)照研究方法，對(duì)某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院外科患者手術(shù)后醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行了調(diào)查研究，分析相關(guān)醫(yī)院感染所致經(jīng)濟(jì)損失的特點(diǎn)，探討防控措施，旨在引起衛(wèi)生行政部門關(guān)注，確定醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)和優(yōu)先點(diǎn)，為制定相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月1日—2018年12月31日某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院外科手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的100例患者為病例組，按1∶1配對(duì)方法選擇對(duì)照組100例，其標(biāo)準(zhǔn)為入住同一科室、同性別、年齡±5歲，疾病診斷和美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分相同，切口類型及手術(shù)名稱一致，且未發(fā)生醫(yī)院感染的患者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)的收集 通過(guò)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIIS)收集病例組及對(duì)照組相關(guān)數(shù)據(jù)，其中一般情況包括患者姓名、性別、年齡、住院科室、入院日期、出院日期、入院診斷、手術(shù)名稱、是否有醫(yī)院感染、醫(yī)院感染部位、病情、住院日數(shù)等；住院費(fèi)用包括西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)、治療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、材料費(fèi)等。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[11]診斷醫(yī)院感染病例，診斷有疑問(wèn)者，由課題組成員與臨床主管醫(yī)生討論確定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者住院費(fèi)用、住院日數(shù)等數(shù)據(jù)采用配對(duì)設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 100對(duì)病例中，男性70對(duì)，女性30對(duì)；病例組年齡28～94歲，中位數(shù)59歲，對(duì)照組年齡23～89歲，中位數(shù)56歲，兩組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.253，P=0.210)；同種異體腎移植術(shù)23對(duì)，胃/腸手術(shù)21對(duì)，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)19對(duì)，腹股溝疝/甲狀腺手術(shù)10對(duì)，椎間盤切除或破壞術(shù)9對(duì)，膽囊切除術(shù)7對(duì)，泌尿系統(tǒng)手術(shù)7對(duì)，普通胸外科手術(shù)4對(duì)。

2.2 住院日數(shù)及直接經(jīng)濟(jì)損失 病例組與對(duì)照組比較，住院日數(shù)(中位數(shù))增加8.0 d(P<0.01)，住院費(fèi)用(中位數(shù))增加19 866.3元(P<0.01)，西藥費(fèi)(中位數(shù))增加7 967.3元(P<0.01)，其中抗菌藥物費(fèi)用(中位數(shù))增加2 274.8元(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 病例組與對(duì)照組手術(shù)患者住院日數(shù)及各項(xiàng)費(fèi)用(元)

2.3 不同種類手術(shù)患者住院費(fèi)用 病例組與對(duì)照組比較，住院費(fèi)用增加居于前三的手術(shù)為同種異體腎移植術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)及泌尿系統(tǒng)手術(shù)，住院費(fèi)用(中位數(shù))病例組較對(duì)照組分別增加43 900.4、42 621.6、20 534.4元(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 病例組與對(duì)照組不同種類手術(shù)患者住院費(fèi)用(元)

2.4 不同種類手術(shù)患者住院日數(shù) 病例組與對(duì)照組比較，住院日數(shù)增加居于前三的手術(shù)為膽囊切除術(shù)、椎間盤破壞或切除術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)，住院日數(shù)(中位數(shù))病例組較對(duì)照組分別增加16.0、15.0、12.0 d(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 病例組與對(duì)照組不同種類手術(shù)患者住院日數(shù)(d)

2.5 不同感染部位住院費(fèi)用 病例組與對(duì)照組比較，住院費(fèi)用增加居于前三的感染為多部位感染、下呼吸道感染及腹腔內(nèi)組織感染，住院費(fèi)用(中位數(shù))病例組較對(duì)照組分別增加32 207.9、23 768.7、23 067.8元(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 病例組與對(duì)照組患者不同感染部位住院費(fèi)用(元)

2.6 不同感染部位患者住院日數(shù) 病例組與對(duì)照組比較，住院日數(shù)增加居于前三的感染為多部位感染、深部切口感染及表淺切口感染，住院日數(shù)(中位數(shù))病例組較對(duì)照組分別增加27.0、18.0、14.0 d(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 病例組與對(duì)照組患者不同感染部位住院日數(shù)(d)

3 討論

本研究采用1∶1配對(duì)病例對(duì)照研究方法，分析100對(duì)外科患者手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，研究結(jié)果表明，病例組住院費(fèi)用較對(duì)照組增加19 866.3元，住院日數(shù)延長(zhǎng)8.0 d，西藥費(fèi)增加7 967.3元，其中抗菌藥物費(fèi)用增加2 274.8元，材料費(fèi)增加2 249.1元，檢查費(fèi)增加1 888.5元，床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等費(fèi)用均有不同程度的增加(均P<0.05)。國(guó)外研究[12-14]顯示，醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)學(xué)損失為4 435～12 801美元，本研究結(jié)果略低，考慮未計(jì)算間接經(jīng)濟(jì)損失所致。賈會(huì)學(xué)等[15]對(duì)國(guó)內(nèi)68所綜合醫(yī)院醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失研究結(jié)果顯示，省部級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染所致直接經(jīng)濟(jì)損失為21 409.83元，本研究結(jié)果與此接近。外科患者因經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷、各種侵入性操作、術(shù)后并發(fā)癥等因素，易發(fā)生醫(yī)院感染，是醫(yī)院感染管理部門的高危監(jiān)測(cè)對(duì)象。此類患者發(fā)生感染后需重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)，甚至二次手術(shù)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院日數(shù)的同時(shí)，也造成了社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)[15]。

對(duì)不同種類手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失的研究結(jié)果表明，同種異體腎移植術(shù)及神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)住院費(fèi)用增加均在4萬(wàn)元以上。腎移植患者術(shù)后感染治療需要使用高檔抗菌藥物及其他免疫支持類藥物，該類藥物的長(zhǎng)時(shí)間使用對(duì)患者腎臟亦有損傷，甚至最終可能造成患者的移植腎存活失敗。神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后多處于昏迷狀態(tài)，需入住監(jiān)護(hù)病房，因此易產(chǎn)生高額住院費(fèi)用[16]；而且術(shù)后由于使用氣管插管、留置導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)等有創(chuàng)操作，增加了條件致病菌感染的機(jī)會(huì)，若發(fā)生多重耐藥菌感染，將給臨床治療及患者康復(fù)造成了巨大壓力[17]。向珮瑩等[1]研究結(jié)果顯示，神經(jīng)外科清潔手術(shù)發(fā)生醫(yī)院感染所致直接經(jīng)濟(jì)損失為49 993元，本研究結(jié)果與此接近。住院日數(shù)延長(zhǎng)以膽囊切除術(shù)居首，較對(duì)照組增加16.0 d，其次為椎間盤破壞或切除術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)，上述三種手術(shù)醫(yī)院感染主要為手術(shù)部位感染及下呼吸道感染，說(shuō)明上述感染為外科感染防控的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)外科患者進(jìn)行術(shù)后診療、護(hù)理等相關(guān)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生，最大程度的降低外科患者手術(shù)部位感染及下呼吸道感染發(fā)病率。

對(duì)不同感染部位所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失結(jié)果顯示，住院費(fèi)用增加前三位為多部位感染、下呼吸道感染及腹腔內(nèi)組織感染，較對(duì)照組增加均在2萬(wàn)元以上；除多部位感染外，下呼吸道感染仍是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)，尤其是神經(jīng)外科住院患者，術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染，可引起低氧血癥，并因此加重腦水腫程度和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果[18-20]。住院日數(shù)增加前三位為多部位感染、深部切口感染及表淺切口感染，較對(duì)照組增加均在14 d以上，與鄭鵬等[21]研究結(jié)果相近。手術(shù)部位感染延長(zhǎng)了患者術(shù)后切口愈合時(shí)間，嚴(yán)重者還需行清創(chuàng)手術(shù)，在延長(zhǎng)住院日數(shù)的同時(shí)，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也造成了巨大的壓力。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也不斷增加，衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，對(duì)臨床治療的有效性和經(jīng)濟(jì)效益的依賴越來(lái)越大，醫(yī)院感染成本-效益的研究也日趨重要。醫(yī)院感染不僅威脅患者的健康和生命，影響醫(yī)療質(zhì)量和新技術(shù)的開(kāi)展，還給患者、醫(yī)院和國(guó)家?guī)?lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在綜合性醫(yī)院中，外科患者所占比例舉足輕重，因此，控制外科患者術(shù)后醫(yī)院感染可極大地降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解緊張的醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)院適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的形勢(shì)極為有利。