西南地區(qū)某醫(yī)院2015—2019年血源性病原體職業(yè)暴露特點

張燕華，白嘉偉，周英順

(西南醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病原生物學教研室，四川 瀘州 646000)

血源性病原體指存在于血液和某些體液中能引起人體疾病的病原微生物，主要為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒螺旋體等。血源性職業(yè)暴露是指員工從事職業(yè)活動時，接觸含血源性病原體的血液、體液等物質的狀態(tài)[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)報道全世界每35名醫(yī)務人員就有3名發(fā)生針刺傷職業(yè)暴露[2]，醫(yī)務人員長期處于醫(yī)院感染威脅下，一旦被血源性病原體感染，對工作、生活都產生很大壓力，做好醫(yī)務人員職業(yè)防護為醫(yī)院感染工作的重中之重。現(xiàn)對某基層醫(yī)院近5年醫(yī)務人員職業(yè)暴露上報材料進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 某院2015年1月1日—2019年12月31日醫(yī)務人員發(fā)生并上報的職業(yè)暴露資料。

1.2 研究方法 采用回顧性調查方法分析某院在檔的職業(yè)暴露資料，對其暴露方式、人群分布特點、處理情況進行分析。

1.3 統(tǒng)計方法 應用Excel 2007進行數(shù)據(jù)處理，應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2015年1月1日—2019年12月31日共上報411例次職業(yè)暴露，暴露者以護士為主，占47.44%；暴露場所主要發(fā)生在內科，占39.41%；暴露類型以銳器傷為主，占78.10%；血源性傳染病暴露源主要為HBV、HIV和梅毒螺旋體。見表1。

表1 2015—2019年醫(yī)務人員職業(yè)暴露分布情況[例(%)]

2.2 銳器傷器具種類和導致銳器傷的操作原因 411例職業(yè)暴露中有321例(78.10%)銳器傷，引起銳器傷的器具主要為注射器針頭(25.24%)，其次為靜脈采血針(17.76%)和頭皮針(16.82%)。引起銳器傷的主要操作為整理診療用物/醫(yī)療廢物(19.63%)，其次為采血(18.69%)和手術(15.89%)。見表2。

表2 銳器傷器具種類和導致銳器傷的操作原因分布

2.3 暴露源不明的職業(yè)暴露主要發(fā)生科室及操作原因 暴露源不明的職業(yè)暴露主要分布在急診科(33.34%)、門診(13.89%)和后勤(8.33%)等科室，主要由整理診療用物/醫(yī)療廢物(44.44%)、門急診注射輸液(27.78%)、門診采血(13.89%)等操作引起。見表3。

表3 暴露源不明的職業(yè)暴露科室分布及操作原因分布

2.4 血源性病原體暴露源用藥及感染情況追蹤 職業(yè)暴露后預防性用藥率為70.67%，發(fā)生梅毒螺旋體職業(yè)暴露后用藥率達到100%，5年期間未發(fā)生因職業(yè)暴露被感染血源性病原體的醫(yī)務人員。見表4。

表4 血源性病原體暴露源用藥情況追蹤

3 討論

本調查中職業(yè)暴露者以護士為主，與多項文獻報道結果相符[3-8]，主要與護理工作中長期執(zhí)行高危操作，工作繁瑣且臨床護士配備不足有關[9]。醫(yī)生和實習生職業(yè)暴露發(fā)生率僅次于護理人員，與國內多項文獻結果相符[10-11]，醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié)是手術過程中的針刺傷和皮膚黏膜暴露，針刺傷器具主要為手術縫針，且多為低年資醫(yī)生。低年資醫(yī)生防護意識差，手術的熟練程度低，銳器傷發(fā)生較多。職業(yè)暴露的關鍵是防護，職業(yè)防護重在培養(yǎng)標準預防意識，而醫(yī)務人員標準預防意識較弱是目前職業(yè)暴露防護工作的難題，也是醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生的一個重要原因[10]。職業(yè)暴露主要分布在內科、外科和急診科，不同科室職業(yè)暴露發(fā)生環(huán)節(jié)不同[9]，內科主要以輸液、注射等操作為主，外科主要發(fā)生在外科換藥和手術治療過程，急診科處于患者流動性大、情緒急躁，且環(huán)境嘈雜，工作量大，病情急切等因素下，醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生率一直較高，主要與心理壓力大有關。不同科室職業(yè)暴露各有特點[12]，因此，加強全院職業(yè)防護培訓的同時，更應有針對性的開展院科兩級的培訓和監(jiān)督[13]，科一級應該側重于緊扣科室特點和高危環(huán)節(jié)，有針對性地進行培訓和監(jiān)控。醫(yī)院感染管理科應利用現(xiàn)場辦公環(huán)節(jié)，深入各科室了解職業(yè)暴露的根本原因，采取有效防控方案。

本調查中職業(yè)暴露方式以銳器傷為主，達78.10%。導致銳器傷的醫(yī)療器具以注射器針頭、采血針和頭皮針為主，引起銳器傷的操作主要為整理診療用品/醫(yī)療廢物、采血和手術。護理人員在從事護理活動過程中拔針、置留置針、留置針封管、整理診療器具和處理醫(yī)療廢物等操作均為發(fā)生職業(yè)暴露的高危環(huán)節(jié)。Gershon等[14]研究發(fā)現(xiàn)銳器傷發(fā)生率與標準預防的執(zhí)行依從性相關，Kasatpibal 等[15]也提出未經過培訓的醫(yī)務人員銳器傷發(fā)生率是經過培訓人員的3倍多，規(guī)范護理操作流程和標準預防仍是防控職業(yè)暴露發(fā)生的重點。注射器針頭刺傷主要發(fā)生在整理醫(yī)療用品和整理醫(yī)療廢物過程中，加強醫(yī)療廢物分類管理，一切針頭和安瓿都應作為損傷性醫(yī)療廢物放于銳器盒內處理，嚴禁二次分離使用后的醫(yī)療用品/醫(yī)療廢物，每個治療車上必須配備銳器盒，鼓勵使用治療盤內便攜式小型銳器盒，以避免整理醫(yī)療用品時發(fā)生銳器傷。

暴露源不明的職業(yè)暴露主要分布在急診科，主要操作原因為整理診療用品和整理醫(yī)療廢物，急診工作特點為患者病情急，工作繁忙，環(huán)境嘈雜，工作人員往往帶著較大的心理壓力工作，此是導致職業(yè)暴露高發(fā)的重要原因[12]。此外，患者流動性大，常常只做治療，不做血源性傳染病檢測，增加了追蹤暴露源病原學特點的困難，故暴露源不明的職業(yè)暴露多集中在急診科。本研究還發(fā)現(xiàn)發(fā)生職業(yè)暴露的后勤工人多為門急診片區(qū)保潔員，多因感染性醫(yī)療廢物袋子里面混有針頭所致，部分后勤工人在整理醫(yī)療廢物時被扎傷，暴露源的追蹤極為困難。

該院職業(yè)暴露后預防性用藥率為70.67%，較張紅芳等[16]研究結果(31.7%)高，主要因為醫(yī)院為了保障醫(yī)務人員安全，鼓勵發(fā)生職業(yè)暴露后醫(yī)務人員積極進行預防用藥，藥品費用和治療費用均免費。此外，醫(yī)院簡化了職業(yè)暴露的領藥環(huán)節(jié)，尤其是發(fā)生HIV職業(yè)暴露后無需再到疾病預防控制中心領取預防性用藥，可以直接在本院藥房領藥。根據(jù)醫(yī)院實際條件制定了用藥及隨訪方案：(1)梅毒暴露后肌內注射芐星青霉素，240萬U，每周注射一次，建議注射3次[17]，分別于暴露后24 h內、1個月、3個月進行輸血前九項隨訪；(2)未接種過乙肝疫苗，或雖接種過疫苗，但抗-HBs水平不詳或抗-HBs<10 IU/L的乙型肝炎職業(yè)暴露者，應立即注射HBIG 200～400 IU，并同時在不同部位接種1針乙肝疫苗(20 mg)，1個月和6個月后分別接種第2和第3針乙肝疫苗 (各20 mg)，暴露后24 h內、1個月、3個月、6個月進行乙型肝炎五項隨訪[18]；(3)HIV職業(yè)暴露后根據(jù)暴露級別到門診西藥房免費領取預防性用藥，富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(300 mg/d)與拉米夫定(300 mg/d)兩聯(lián)用藥，持續(xù)服用28 d，暴露后24 h內、1個月、3個月、6個月及1年進行HIV抗體隨訪[19]；(4)丙型肝炎職業(yè)暴露后，僅進行HCV抗體和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)檢測，無需預防性用藥，暴露后24 h內、1個月、3個月隨訪HCV抗體[20]；(5)暴露源不明者，進行綜合評估，無HBV表面抗體者可以自愿申請注射乙肝疫苗，隨訪時間為1年；(6)暴露源血源性病原體為陰性者，無需預防用藥，隨訪3個月。高效乙肝免疫球蛋白是用來阻斷乙型肝炎母嬰傳播和乙型肝炎職業(yè)暴露，能及時中和病毒。職業(yè)暴露中一旦有HBV入侵，注射乙肝疫苗已經無效，因乙肝疫苗產生抗體需1個月左右，此時可以聯(lián)合乙肝免疫球蛋白進行預防。因為乙肝免疫球蛋白是HBV抗體，注射后能夠迅速的清除血液中的一些HBV，起到更好的阻斷效果。國外報道[21]因職業(yè)暴露發(fā)生感染血源性傳染病的概率仍存在，胡必杰也曾提到梅毒可經皮膚刺傷傳播[19]，所以職業(yè)暴露發(fā)生后，第一時間正確的處置(一擠、二沖、三消毒)暴露部位至關重要。此外，國內有學者[22]提出可以將多學科協(xié)作機制(multidisciplinary-teamwork，MDT)的思維納入到職業(yè)暴露管理中，實行多部門的現(xiàn)場辦公協(xié)作處理職業(yè)暴露。多學科協(xié)作機制可由醫(yī)院感染管理科、預防保健科、藥劑科、檢驗科、急診內科等各科人員組成一個專家團隊，使得“職業(yè)暴露評估-檢查-預防用藥”為一體，建立快速、合理的職業(yè)暴露反應機制，更有效的為醫(yī)務人員安全保駕護航。