重癥康復(fù)單元昏迷患者再發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素

康君偉，董曉陽，馮 珍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006)

隨著現(xiàn)代危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及急診救治水平的提升，越來越多的重度顱腦損傷患者經(jīng)搶救后得以生存。但患者病情穩(wěn)定之后，相當(dāng)一部分患者仍處于長期的昏迷狀態(tài)，昏迷時(shí)間越長，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[1]，盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，行促醒康復(fù)治療尤為重要。重癥康復(fù)單元的建立為危重癥患者的早期康復(fù)介入提供了更直接、更便捷的條件，同時(shí)能滿足危重癥患者的病情需要[2]。昏迷患者因臥床時(shí)間久、免疫力低下、自主排痰功能弱、意識狀態(tài)差導(dǎo)致誤吸率高，或者由于營養(yǎng)狀態(tài)差、原發(fā)疾病多、抗菌藥物的反復(fù)使用及侵襲性操作(如氣管切開、留置胃管)等，易反復(fù)發(fā)生肺部感染[3]，不僅增加了促醒康復(fù)的難度，還可能使患者病情再次惡化甚至死亡。重癥康復(fù)單元與國外的高依賴康復(fù)病房或中級監(jiān)護(hù)病房類似，其患者主要來自重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)或外院ICU，因此，同樣是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，但是目前對于重癥康復(fù)單元的管理尚未形成規(guī)范。對于重癥患者呼吸道感染的控制主要根據(jù)病原學(xué)檢測和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，但由于病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)的手段耗時(shí)往往較長，因此根據(jù)重癥康復(fù)單元的病原菌分布特點(diǎn)進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性用藥尤為重要。此外，對重癥患者再發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提早采取針對性的干預(yù)措施，將有助于降低肺部感染發(fā)病率。本研究對269例康復(fù)科收治的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在分析重癥康復(fù)單元昏迷患者呼吸道分離的常見菌株分布特點(diǎn)與耐藥情況，同時(shí)，探討昏迷患者再發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，為提供科學(xué)有效的康復(fù)治療方案提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2019年12月某院康復(fù)醫(yī)學(xué)科重癥康復(fù)單元住院治療的患者為研究對象。根據(jù)入住康復(fù)科后3周內(nèi)是否發(fā)生肺部感染，分為肺部感染組和非肺部感染組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)各種原因致顱腦損傷后昏迷在康復(fù)科進(jìn)行昏迷促醒治療的患者，病情已基本穩(wěn)定，但仍需密切進(jìn)行監(jiān)護(hù)和支持的康復(fù)對象；(2)在康復(fù)科住院治療至少達(dá)3周或3周以上；(3)在入住康復(fù)科治療時(shí)，肺部感染已得到有效控制。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)轉(zhuǎn)入康復(fù)科時(shí)，肺部感染尚未得到有效控制；(2)在康復(fù)科治療未滿3周即出院或死亡；(3)病情極不穩(wěn)定(如患者存在活動性腦出血或嚴(yán)重器官功能障礙)，轉(zhuǎn)入康復(fù)科后隨時(shí)可能病情加重出現(xiàn)危及生命癥狀；(4)患者存在較嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病(如肺源性心臟病或尚未得到有效控制的肺結(jié)核等)；(5)患者病例資料不完整，無法采集相關(guān)信息者。

1.2 研究方法 采用回顧性隊(duì)列研究方法收集患者病例資料，并從以下幾個(gè)方面對發(fā)生肺部感染和未發(fā)生肺部感染的患者進(jìn)行比較：(1)年齡、性別、受傷形式(是否有頭部外傷史)。(2)入科時(shí)，血清清蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值測定值，痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果(每例患者痰至少送檢3次，取標(biāo)本過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作)。(3)入科時(shí)患者格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)。(4)既往是否患糖尿病。(5)是否曾行開顱手術(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣等操作。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中關(guān)于下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行肺部感染的診斷：患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：(1)發(fā)熱。(2)白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。(3)胸部X線顯示肺部有炎性浸潤性改變。說明：(1)應(yīng)排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致下呼吸道胸片的改變。(2)出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析：對分類變量(受傷形式、性別等)采用卡方或Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)。對連續(xù)變量(血清清蛋白、血紅蛋白等)的分析，服從正態(tài)分布的資料選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的表達(dá)形式；不服從正態(tài)分布的資料選擇兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況及肺部感染發(fā)病率 共納入昏迷患者269例，年齡12～85歲。其中男性199例，女性70例。189例曾實(shí)施開顱手術(shù)，80例未實(shí)施開顱手術(shù)。2型糖尿病患者26例。269例昏迷患者中，167例發(fā)生肺部感染，肺部感染發(fā)病率為62.08%。創(chuàng)傷性顱腦損傷患者130例，非創(chuàng)傷性顱腦損傷患者139例。

2.2 昏迷患者再發(fā)肺部感染單因素分析 對兩組昏迷患者臨床資料進(jìn)行單因素分析，低血清清蛋白水平、低血紅蛋白水平、GCS評分<8分、昏迷時(shí)間≥3周、藥敏試驗(yàn)結(jié)果為多重耐藥者是再發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 昏迷患者再發(fā)肺部感染單因素分析

2.3 昏迷患者再發(fā)肺部感染多因素分析 將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)(血紅蛋白水平、血清清蛋白、GCS評分、昏迷時(shí)長、藥敏試驗(yàn))進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，低血清清蛋白(95%CI：0.750～0.883，OR=0.814)、GCS評分<8分(95%CI：0.176～0.571，OR=0.317)及昏迷時(shí)間≥3周(95%CI：1.637～10.752，OR=4.196)為昏迷患者再發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

2.4 昏迷患者感染病原菌分布 269例昏迷患者共分離出病原菌245株，其中肺部感染組169株，非肺部感染組76株。檢出菌株數(shù)位于前三位的依次為銅綠假單胞菌(77株，31.43%)、鮑曼不動桿菌(70株，28. 57%)、肺炎克雷伯菌(40株，16.32%)。116例患者的痰標(biāo)本分離出多重耐藥菌，共128株。

表2 昏迷患者再發(fā)肺部感染多因素logistic回歸分析

其中肺部感染組89例，病原菌98株，非肺部感染組27例，病原菌30株。多重耐藥菌主要為鮑曼不動桿菌(63株，49.22%)、銅綠假單胞菌(29株，22.66%)、肺炎克雷伯菌(20株，15.62%)。見表3、4。

表3 269例昏迷患者感染病原菌種類及分布(株)

表4 116例昏迷患者檢出多重耐藥菌種類及分布(株)

3 討論

近年來，隨著重癥康復(fù)亞專業(yè)的迅速發(fā)展，越來越多的危重癥患者在疾病早期接受康復(fù)干預(yù)[5]。研究[6-7]表明，危重癥患者對早期康復(fù)介入獲益明顯。在患者生命體征平穩(wěn)之后，許多患者直接由ICU或NICU直接轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科重癥康復(fù)單元[8]。肺部感染是重度顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥。在康復(fù)期，重度顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染可能會使昏迷時(shí)間延長，影響預(yù)后，甚至威脅生命。本研究顯示，低血清清蛋白，GCS<8分，昏迷時(shí)間≥3周是昏迷患者再發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GCS評分量表由Jones等于1979年首次應(yīng)用，是使用最廣的意識障礙評定量表[9]。本研究發(fā)現(xiàn)GCS<8分的患者再次發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。長期昏迷的患者，機(jī)體免疫力及抵抗力均低于正常人，對病毒和細(xì)菌的抵抗力差[10]。同時(shí)，重型顱腦損傷患者，由于相應(yīng)區(qū)域受損，呼吸功能往往減弱，無法維持正常的呼吸模式，無法借助咳嗽反射清除氣道分泌物及異物，使出現(xiàn)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。昏迷患者長期臥床、吞咽器官協(xié)調(diào)性差及吞咽反射消失或啟動延遲，使正常吞咽模式改變，容易出現(xiàn)吞咽功能障礙[11]。據(jù)報(bào)道[12]，意識障礙患者出現(xiàn)吞咽功能障礙發(fā)生率達(dá)25%～61%，使昏迷患者出現(xiàn)吸入性肺炎的概率大幅度增加。正常的腸道菌群有助于增強(qiáng)機(jī)體對肺部感染細(xì)菌的清除能力[13]，昏迷患者因長期臥床易導(dǎo)致胃腸功能紊亂及腸道菌群失調(diào)。而且，長期留置胃管易使胃腸括約肌受損，引起反流嘔吐，使胃內(nèi)細(xì)菌由消化道遷移至呼吸道，增加肺部感染發(fā)病率[14]。此外，意識障礙患者長期留置導(dǎo)尿管，易出現(xiàn)尿路感染，細(xì)菌隨血液循環(huán)進(jìn)入下呼吸道，也是意識水平低的患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染的一個(gè)重要原因。低蛋白血癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由于各種原因?qū)е碌呢?fù)氮平衡[15]。清蛋白占血漿蛋白總量的三分之二，約占血漿膠體滲透壓的80%，并負(fù)責(zé)許多分子的運(yùn)輸和結(jié)合[16]。重度顱腦損傷患者可能有以下幾種原因?qū)е卵迩宓鞍姿降拖拢紫龋杳曰颊哐迩宓鞍椎膩G失可能是由于出血引起的。創(chuàng)傷導(dǎo)致血管損傷，包括血腦屏障，導(dǎo)致清蛋白和血紅蛋白的損失[17]。其次，顱腦損傷后的強(qiáng)烈壓力也可能導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，從而增強(qiáng)血管通透性。增強(qiáng)的血管通透性將促使清蛋白從血管向間質(zhì)空間轉(zhuǎn)移[18]。第三，壓力也可能增加清蛋白的消耗。低白蛋白血癥可使肺的防御和免疫功能嚴(yán)重受損, 從而引起肺部反復(fù)感染且感染不易控制, 同時(shí)，感染進(jìn)一步加重又導(dǎo)致低白蛋白血癥更嚴(yán)重[19]。包括肋間肌及膈肌等呼吸肌功能受損是低白蛋白血癥造成反復(fù)肺部感染的另一個(gè)重要原因。患者出現(xiàn)低白蛋白血癥時(shí)，機(jī)體為了維持平衡，會代償性地導(dǎo)致骨骼肌的分解，從而導(dǎo)致呼吸肌無力，致使肺通氣功能受阻。昏迷時(shí)間≥3周的患者再發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高，可能原因是由于昏迷患者機(jī)體免疫力明顯下降，屬于醫(yī)院感染的易感人群，昏迷時(shí)間越長，在醫(yī)院呆的時(shí)間越久，越容易出現(xiàn)醫(yī)院感染。

在病原菌檢測中，排名前三的分別是銅綠假單胞菌(77株)、鮑曼不動桿菌(70株)、肺炎克雷伯菌(40株)；而多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出菌株數(shù)最多(63株)，與類似研究[20]的結(jié)果一致。同時(shí)，本研究的對象為顱腦損傷昏迷患者，大部分患者有ICU或NICU治療史，在非肺部感染組27例患者中，亦檢出多重耐藥菌30株，考慮為定植菌。在臨床工作中，鮑曼不動桿菌廣泛耐藥菌的出現(xiàn)給臨床治療增加困難。由于重癥康復(fù)單元的特殊性，使其與ICU一樣，成為醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行相關(guān)操作，同時(shí)，對于多重耐藥菌感染患者實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化隔離，合理規(guī)范使用抗菌藥物。才可能降低重癥康復(fù)單元患者的醫(yī)院感染發(fā)病率。

綜上所述，意識狀態(tài)差、血清清蛋白低和昏迷時(shí)間長的患者再發(fā)肺部感染概率大。在重癥康復(fù)單元，可通過積極改善意識狀態(tài)，預(yù)防并治療低白蛋白血癥及盡可能縮短住院時(shí)間，從而降低肺部感染發(fā)病率，提高治療效果，加速患者康復(fù)。此外，本研究尚存在幾個(gè)局限性，首先，關(guān)于顱腦損傷類型，每種類型顱腦損傷的病例數(shù)較少，對結(jié)果鞏固性較差。其次，納入的指標(biāo)包含行為學(xué)評估(GCS評分)及實(shí)驗(yàn)室檢查，因?yàn)檠芯繉ο鬄轱B腦損傷昏迷患者，故可能還需要納入影像學(xué)檢查及神經(jīng)電生理檢查。另外，不同昏迷患者之間康復(fù)介入的時(shí)間不統(tǒng)一，雖然本研究以入科時(shí)為截點(diǎn)進(jìn)行資料采集，但許多昏迷患者在轉(zhuǎn)入我科時(shí)已通過會診進(jìn)行早期康復(fù)介入，康復(fù)介入的早晚可能是影響其是否再發(fā)肺部感染的重要因素。最后，本回顧性研究為單中心研究，病例數(shù)量有限，上述結(jié)論仍需多中心、大規(guī)模的研究作進(jìn)一步驗(yàn)證。