糖尿病合并尿膿毒血癥25例診治經驗分析

河南省南召縣人民醫院（474650）雷帥兵

糖尿病是一種慢性血糖升高綜合征，高血糖使得機體中性粒細胞的游走、吞噬、殺菌能力降低，防御功能缺陷，無法有效殺滅細菌，同時削弱了尿道對細菌的抵抗力，容易合并尿路感染。尿膿毒血癥的定義（urosepsis） 是指尿路感染所導致的膿毒血癥，是一種泌尿系統感染通過血行擴散導致全身嚴重感染的疾病，當尿路感染患者出現臨床癥狀并且伴有全身炎癥反應征象（SIRS）即可診斷[1]。近年來發現糖尿病合并尿膿毒血癥患者發病率明顯升高，且易反復感染，尿膿毒血癥具有病情兇險、病情進展快、死亡率高的特點，所以臨床上對于糖尿病合并嚴重的尿路感染，疑似膿毒血癥的患者，應及早識別、診斷，及時給予積極有效的綜合治療措施，以挽救患者生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次課題的研究對象為2016年6月～2018年12月在我院內分泌腎病科的住院患者25例，所有患者均有糖尿病史，入組患者均符合2017年歐洲泌尿外科學會泌尿系感染診療指南中尿膿毒血癥的診斷標準[2]。本組患者中，男3例(12%)，女22例(88%)，年齡39～82歲，平均(58.6±10.4)歲，合并酮癥酸中毒者22例，尿培養結果呈陽性15例(68.18%)，其中病原菌為大腸埃希菌的共14例，肺炎克雷伯桿菌1例、合并真菌感染者1例，有泌尿系結石者14例。

1.2 方法 在收治病人時或治療過程中，一旦發現患者有意識障礙、尿量減少、生命體征不穩定（發熱、心率明顯加快、呼吸急促、血壓迅速下降）等表現時，考慮合并膿毒血癥，立即對患者實施搶救。具體搶救措施如下：①立即開放靜脈通路，積極補充有效血容量，可雙通道或三通道補液，一般先給予晶體液輸入，視病人情況，可給予膠體液輸入，如血漿或人血白蛋白等，積極糾正電解質及酸堿平衡紊亂；②搶救患者同時迅速完成相關輔助檢查，主要包括血常規、尿常規、動脈血氣分析、肝腎功能、心肌酶、電解質、凝血功能、C反應蛋白、降鈣素原、病原學檢查（包括血液、尿液及分泌物等標本的細菌培養及真菌培養），同時密切監測患者的生命體征；③如果在充分補充有效循環血容量后患者的血壓及尿量仍無明顯改善，則及時給與血管活性藥物治療，如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素等；④應用抗感染藥物，在留取標本后，應立即給予經驗性的抗感染藥物治療，一般使用廣譜半合成的含β內酰胺酶抑制劑的青霉素類或抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或碳青霉烯類藥物，盡量覆蓋包括多重耐藥菌在內的大部分細菌[1]，待細菌結果出來后，根據藥敏試驗結果，調整敏感的抗感染藥物應用，或聯合應用抗真菌藥物。同時給予控制血糖（胰島素）、營養支持、及鎮靜治療；⑤必要情況下，如無尿、嚴重的高分解代謝、嚴重的高鉀血癥等有急診血液透析指征的患者進行連續性的血液凈化治療[3]。

1.3 統計學處理 本次研究的全部數據使用Excel、SPSS22.0進行處理，計量數據用（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數數據用率表示，卡方檢驗，P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉歸情況 16例患者經過及時的搶救與治療，病情得到有效控制，經后續治療，病情好轉后出院，4例患者在病情穩定后轉泌尿外科行手術治療，2例患者及時轉上級醫院治療，平均住院時間為（13.5±2.8）d。1例在5小時后死亡，2例在治療1天后無效死亡，死亡率12%。

2.2 生命體征變化 患者治療2d及1周后的心率下降、呼吸平穩，血壓水平較治療前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見附表1。

2.3 感染指標變化 該組患者中，除去死亡及轉院的之外，其余患者經治療后第二天及第七天的白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血肌酐（Scr）水平均較治療前明顯好轉，差異有統計學意義 (P<0.05)，見附表2。

3 討論

尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥，尿路感染根據有無尿路結構或功能的異常，分為復雜性和非復雜性尿路感染[4]，復雜性尿路感染主要見于泌尿系統解剖和（或）結構異常、基礎腎臟病變和全身性病變致機體抵抗力降低的個體，如長期糖尿病病史患者，機體抵抗力降低，且可合并腎臟病變、神經源性膀胱，或因結石、尿路梗阻等導致的膀胱排空能力減低等均屬于復雜性尿路感染，是繼發尿膿毒血癥最主要的原因。糖尿病患者并發合并尿路感染的發生率明顯高于非糖尿病性患者，且易反復感染，除高血糖使中性粒細胞的游走、吞噬、殺菌能力降低外，也與尿路細胞活素減少，細菌對尿路上皮的黏附力增加及血糖控制不佳時，尿中含大量葡萄糖，給細菌生長繁殖提供可乘之機等因素有關，尤以女性多見，尿路感染反復發作，逐漸演變為慢性尿路感染，如膀胱壁增厚、毛糙，輸尿管壁增厚、毛糙、局部狹窄、擴張，腎臟形態增大、腎盂增寬模糊等。針對糖尿病合并膿毒血癥的患者，不但要早診斷、早治療，同時要預防感染。針對復雜性尿路感染而言，在住院期間病情穩定后，建議給予長程低劑量抑菌療法，將抗菌藥物定期交替使用，如治療過程中，發現另一種細菌感染，則應參考藥敏重新選擇抗菌藥并繼續長程低劑量抑菌治療[5]。除積極控制感染外，針對糖尿病合并神經源性膀胱、尿潴留而反復發生尿路感染的病人，亦不容忽視，治療主要目的是預防發生腎盂腎炎、腎積水，保護上尿路功能，盡量避免腎功能衰竭；其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦，可采用行為療法、口服藥物及手術治療。筆者的經驗是盡早行膀胱造瘺術，減少尿路感染機會，盡量維持腎功能，延長進入終末期腎病（ESRD）的時間，提高生活質量。