以學生為中心的基于CBL的引導式及參與式教學在臨床藥理學教學中的探索與實踐

韓秀珍，郭秀麗，焦 波

（山東大學 藥學院 新藥藥理研究所，山東 濟南 250012）

臨床藥理學作為藥理學的分支學科，主要用于研究藥物在人體內的作用規律和人體與藥物間相互作用過程，闡述藥動學、藥效學、藥物不良反應及藥物相互作用等，通過監測血藥濃度，調整給藥方案，安全有效地使用藥物，其目的為保障人民合理安全用藥，是臨床醫學與藥學專業教學、科研與臨床實踐不可忽視的一門學科[1-2]。通過學習臨床藥理學，可對新藥的有效性與安全性做出科學評價，最終指導臨床合理用藥。

我國現階段的教育模式中藥學與醫學教育相分離，迫切需要培養適應臨床用藥需要的既懂醫學又懂藥學，既能指導臨床合理用藥，又能從事臨床藥理學研究的高素質的醫藥復合型人才。為適應高等教育形式發展和社會對醫藥復合型人才的需求，依托醫科院校傳統優勢專業臨床醫學和藥學的優勢，將醫學教育與藥學教育有機結合，開設臨床藥學專業，使本專業學生在具備藥學知識的同時具備臨床醫學的基本知識。臨床藥理學正是將基礎的理論與方法應用到臨床，并以促使醫藥結合、提高治療水平、推動醫學與藥學發展為目的的一門橋梁學科[1]，是臨床藥學專業非常重要的一門課程。

近年，根據我校臨床藥理學教學經驗總結及所實行的一系列改革探索，針對教學過程中出現的一系列問題：（1）教學模式較為單一，傳統課堂講授方式不能充分調動學生學習的積極性和主動性；（2）課程缺少實踐環節，偏重知識傳授，忽視素質和能力的培養，學生分析和解決案例的能力不高；（3）教材內容脫離實際，和相關學科如《藥理學》和《臨床藥物治療學》等的教學方法及重點區分不明顯，教材內容有所重疊等[3]，故不斷引入新的教學方法，豐富教學內容，提高教學效果，以求培養出務實型臨床藥學人才。

“引導式教學”是指教師改變傳統的“填鴨式”教學，實現以教師為主導、學生為主體的教學模式，運用恰當的教學手段激起學生的學習興趣，培養學生自主學習和獨立思考的習慣[4]。“引導式教學”強調教學過程中教師的主導作用和學生的主體作用之間的有機結合，通過教師有意識地提出問題或創建情景等，啟發和引導學生積極主動地發現問題、分析問題并解決問題，充分發揮學生的主觀能動性，使學生在活躍的氣氛中獲得知識。目前多數觀點認為“引導式教學”以問題式教學法（problem-based learning，PBL）[5]和案例式教學法（case-based learning，CBL）為代表[6-7]。我們在臨床藥理學的教學實踐中主要采取CBL式教學。

1 CBL教學

我院臨床藥理學授課對象為臨床藥學本科生，針對學生性質不同，授課內容以藥學知識為主體，以臨床知識為主導，不僅要求授課教師具備扎實的藥學知識，更需具備豐富的臨床知識，此外還需有一定的臨床藥學實踐經驗。我們根據藥物的作用特點，并聯合三甲醫院的臨床藥師共同設計了不同的臨床CBL 教學案例，包括導入式案例、注解型案例、課后總結式案例。授課時分系統選取具有代表性的案例，結合藥物的作用特點，并考慮多種藥物的相互作用和不良反應。還通過自編教學案例，將教學目的融入到案例中，做到案例的特征性明顯。

2 參與式教學

CBL是一種以病例為基礎，強調學生的主體性、參與性的教學模式，是一種以學生為中心，引導學生進行探究和教學的方法[6,8]。教師根據教學目標的需要，用案例進行講解及組織學生進行研討，學生從實際案例中學習、理解和掌握相關知識[8-9]。

CBL式教學的實施方式一般如下：教師從臨床選取典型的、適合教學的案例，再通過“演示案例引入臨床知識→提出問題→解決問題”來進行教學，教師引導學生思考、討論并最后進行歸納和總結。CBL式教學可改變以往單純的灌輸式教學，避免教師灌輸式教學的單向交流、難以激發學生興趣等弊端。

針對臨床藥理學教學缺少實踐環節，偏重知識傳授，不利于學生素質和能力培養的不足，部分章節我們還采用了基于案例的參與式教學方法。參與對象為2015 級和2016級臨床藥學專業的五年制學生，所采用的教材為人民衛生出版社的《臨床藥理學》第5 版，教師根據教學大綱的要求對選定的教學內容通過布置案例，采用參與式教學法，首先對學生進行分組。如2015級分為3組，第一組主要是進行抗生素合理應用的案例分析；第二組主要進行關于變態反應的合理用藥的案例分析；第三組主要進行關于休克的合理用藥的案例分析。首先，學生課下查閱資料自行準備，接著小組討論準備，然后小組集中討論，最后進行課堂總結發言，時間為15 min；并設置此階段講授評分表。通過教師打分和同學之間相互打分的方法，計算學生講授得分。老師根據同學講解情況進行點評，最后進行歸納和總結。

例如在學習抗生素合理應用時，提供的案例如下：患者，女性，75歲，服用地高辛（每天250 μg）治療慢性心功能不全4年余，近日因支原體肺炎加服紅霉素（250 mg，bid），3 d后，出現惡心嘔吐、色視等癥狀，心電圖提示室性早搏，化驗結果顯示地高辛濃度為4.2 nmol/L（正常＜2.56 nmol/L）。診斷是地高辛中毒。學生需通過查閱資料，明確引起患者地高辛中毒的原因及最佳的處置方法。分小組進行展示階段，有的學生從發病機制入手，結合病理病因，解釋相關疾病和病原菌，確定病原菌的方法及抗感染治療，及標本污染，標本低檢出率，時間滯后性等問題及相關治療方法。有的學生則從藥物治療入手，采用藥物化學的知識，結合構效關系，講述治療藥物的作用機制及藥物間相互作用。最后教師進行總結，歸納出地高辛中毒原因包括：①治療窗窄；②老年人肝腎功能下降；③紅霉素抑制了腸道中寄生菌，使地高辛分解代謝減少；④紅霉素抑制腸黏膜上皮細胞的P-gp，減少消除；⑤紅霉素抑制肝藥酶活性。處置方案：①停用地高辛，待血藥濃度低于正常時，結合血藥濃度檢測和治療效果調整劑量；②停用紅霉素，換用對治療支原體肺炎有效，且對P-gp無抑制作用的環丙沙星等。這種“以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法，能充分發揮學生在教學過程中的主體作用，激發他們的學習興趣，提高其主動參與性。并能拓展學生的視野，做到各學科知識的相互聯系和融會貫通，培養學生獨立分析和解決實際問題的能力。

學習休克的臨床合理用藥時，學生先是通過病例及休克的病理生理及臨床表現、圖片等介紹休克及休克分類。針對病例總結出休克的治療原則包括積極處理原發病、補充血容量、心血管活性物質的使用、糾正酸堿平衡及電解質紊亂、通過抗凝及纖溶防治彌散性血管內凝血（DIC），皮質固醇及其他營養和免疫調節治療等。通過這種以案例為先導的參與式教學法，能夠提高其求知欲，實現師生交互，極大程度活躍了課堂氣氛，改變了以往單純的“灌輸式”教學，避免了單向交流、難以激發學生的興趣等弊端，使學生能學到更多臨床相關知識，側重實踐，有利于掌握臨床合理用藥，教學效果明顯優于傳統教學。

2016級臨床藥學學生主要根據案例自主學習藥物濫用和藥物依賴性章節內容，采用線下預習，小組討論，課上抽簽講解。學生先是通過案例作為引言進行導入，然后對重點知識進行講述。這種以案例為先導的參與式教學，能使學生身臨其境，加深對所學知識的理解記憶，啟迪學生的思維能力。學生由此系統地掌握了什么是精神活性藥物，明確了藥物濫用和毒品的概念，藥物濫用與抗生素、激素濫用的區別。并根據案例知曉了導致藥物依賴性的因素，深切感受藥物濫用對個人的危害和社會的危害，并總結了戒毒治療和脫毒方法。最后老師進行總結點評并對關鍵問題進行講解答疑。通過這種以案例為先導的參與式教學法，不僅促進了學生對知識的掌握，能力的培養，還能實現教學相長。在教學實施過程中，教師是整個教學活動的主導者，從控制課堂節奏，引導學生思考，到組織討論和最后歸納總結。這就要求教師不僅要具有淵博的專業知識，還須具備豐富的教學經驗，通過案例教學法的應用，能較大提升教師的教學和科研水平。

3 結語

這種以學生為中心，基于CBL的“引導式和參與式教學”，在臨床藥理學教學中的應用可彌補傳統教學法的弊端，充分調動學生的學習積極性和主動性，激發學生的學習熱情[10]，不僅使學生掌握了基本知識，更能引導學生注重能力的培養，增強學生的自學能力、語言表達能力和團隊合作精神，并促使學生將理論知識用于解決實際臨床案例，顯著提高教學質量，更能遵循布魯姆認知結構的分類方法，提高學生的認知能力和分析問題解決問題的能力[11]。同時實現教學相長也對教師的教學水平提高大有裨益。