腹腔鏡胃癌患者術后體溫控制對快速康復的影響

王燕敏，葉靈曉，張麗萍

（1.溫州醫科大學 第二臨床醫學院，浙江 溫州 325035；2.寧波市醫療中心李惠利醫院 手術室，浙江寧波 315000）

腹腔鏡胃癌手術時，由于麻醉抑制、手術室低室溫、室溫液體輸注、手術應激、氣腹時氣體交換及室溫水沖洗等因素影響，患者易發生低體溫現象。低體溫易誘發機體凝血功能障礙，導致圍手術期失血量及輸血量增加，使術部切口愈合時間延長，增加手術部位感染（surgical site infection，SSI）的發生率，對患者術后恢復極為不利[1]。有研究[2-3]發現術中低體溫發生率約為60%，但進行體溫監測的只占19.4%，對患者采取積極保暖措施的占38.5%?？梢?，無論是術中還是術后，對于患者體溫的有效控制往往被忽略。有研究指出，胃部手術中的低體溫使患者舒適度降低，延長住院天數，增加醫療費用，加重患者經濟負擔[4]。在實踐過程中，我們重視術中的保溫，然而對于手術后的保溫卻往往忽視。我科為減少患者術后低體溫，促進患者術后快速康復制定了術后的保溫措施，通過實踐取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2015年1月至2018年12月間在寧波市醫療中心李惠利醫院由同一位外科醫師進行腹腔鏡胃大部切除（包括近端及遠端）的66例患者，隨機分為實驗組與對照組，每組33例。納入標準:①患者心肺功能良好，能夠耐受全身麻醉和腹腔鏡手術；②經過宣教能夠完全配合護理工作；③術前耳溫（ThermoScan PRO 4000，美國）為36.5～37.5 ℃。排除標準:①合并其他嚴重疾病的；②術后死亡或因并發癥需再次手術的。所有患者進行入院宣教，并簽署知情同意書，本研究獲得寧波市醫療中心李惠利醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組:進行入院健康宣教，告知患者胃惡性腫瘤相關知識及手術期相關工作內容，充分得到患者及家屬的信任與配合。術前不進行腸道準備，術前6 h禁食，于術前2 h口服10%葡萄糖500 mL，不置鼻胃管，術前靜滴抗生素（加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中）。術中使用短效靜脈麻醉劑，使用全身麻醉的方式，麻醉開始后即開始充氣式保溫毯的加溫。使用5孔法腹腔鏡胃大部切除術，術中沖洗時使用預先加熱的液體（在加溫箱中加溫至37 ℃）。若術中出現體溫波動，不采取常規處理。術后吻合口放置腹腔引流管1根，麻醉恢復期在復蘇室采用常規護理，即室溫液體輸液及不采用毛毯保溫。

1.2.2 實驗組:除了與對照組相同的常規護理外，我們采取的術中保溫措施還有術中輸液前或沖洗腹腔用的0.9%氯化鈉溶液或者蒸餾水在加溫箱中加溫。在實施麻醉、手術開始后，每隔15 min測耳溫1次，做好記錄，并根據患者的體溫變化隨時調整措施，確保患者的體溫在36 ℃以上，具體方法為:①提高腹腔沖洗時的沖洗液溫度至37 ℃；②提高充氣式保溫毯的溫度至37 ℃；③必要時建議外科醫師暫停手術，待體溫恢復正常后再繼續手術。同時觀察患者的全身狀況及肢體的皮膚溫度，特別是四肢的末梢血運。手術結束后繼續將充氣式保溫毯墊在轉運床下，患者返回病房后，繼續配合病房護士，使用加溫過的液體對患者進行輸液，確保將患者保溫至術后8 h。觀察并記錄2組患者術后0.5、1、2、3、5、7 h的血壓、心率、耳溫及術后拔管時間、進食/排氣時間、術后住院時間及胃癱發生率。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行分析。計量資料以表示，2組比較采用t檢驗；等級資料的組間比較采用秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組患者在年齡、BMI、性別構成、耳溫、心率等人口學特征基本特征方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。2.2 2組術后指標比較 實驗組患者術后0.5、1、2、3 h的平均耳溫與對照組比均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后0.5、1、2、3 h實驗組心率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。實驗組患者進食/排氣時間較對照組提前，拔管時間和住院時間均較對照組縮短，胃癱發生率低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

低體溫使組織器官代謝率降低，可對組織起保護作用；但另一方面，低體溫抑制免疫功能，導致凝血機制紊亂等，尤其是降低機體各系統功能，可使循環系統外周血管阻力增加，引起肺血管阻力增高，心動過速，血壓下降，心臟傳導阻滯等嚴重并發癥[5]。術中、術后低體溫現象已經逐漸引起臨床醫護人員的重視。通過手術前和手術過程中控制體表和體腔散熱，采取多種護理措施營造從體內到體外溫暖舒適的內外環境，可有效防止患者術中低體溫。有研究[6]指出，若室內溫度較低，空氣對流、熱輻射增加及全麻后患者血管擴張，則導致熱量快速再分布到周圍從而誘發核心體溫的下降，故室溫是術中、術后低體溫發生的獨立危險因素。有學者指出[7-8]，術后保溫可有效降低應激反應，促使患者術后盡快蘇醒，減少因低體溫所造成的寒顫、躁動的發生，降低了氧耗，減少低血氧癥的發生，使心率趨于穩定，減少心臟損害和心動過速的發生。

表1 2組患者一般情況比較（每組n=33）

表2 2組患者術后耳溫及心率比較（每組n=33）

表3 2組患者手術后指標比較（每組n=33）

從本研究結果來看，與對照組比，實驗組患者術中血壓升高、心率降低、進食時間提前、肛門排氣時間提前、術后拔管時間和術后住院時間縮短。現有研究表明術中患者的體溫會明顯下降[9]，梁愛群等[10]指出，采取充氣式暖風毯加水循環溫毯儀保溫措施能維持手術全過程體溫、心率、血壓相對平穩，有利于外科手術的順利進行，雖然與我們的保溫方法不盡相同，但結果與我們的研究是一致的。相對于其他保溫措施，充氣式保溫毯更適合為患者提供保溫保障[11]。胡梅等[12]研究發現，對腹腔鏡胃癌根治手術患者采取術中保溫措施，能夠減少手術部位感染的發生，促進術后康復，她們的研究結果與我們的基本一致，另外我們發現，注重術后的保溫可以降低腹腔鏡胃癌術后的胃癱發生率。

術中、術后低體溫的防治已經得到了越來越多臨床工作者的重視，本次研究從腹腔鏡胃大部切除術出發，證實了術中、術后保溫可以使患者總體預后得到受益，這也符合了當下快速康復外科的潮流。然而，此次研究只是局限于腹腔鏡胃腫瘤手術，未來需要更多的隨機對照研究以進行大數據分析并使術后保溫得到進一步的推廣。