血液透析患者感染性心內膜炎的臨床特點

鄭誼誼，劉毅，郭嬌威

（溫州醫科大學附屬第一醫院 腎內科，浙江 溫州 325015）

感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是血液透析（hemodialysis，HD）的并發癥之一，HD患者IE發病風險高，為普通人群的10～18倍[1]，但國內這方面報道尚不多。本研究回顧性分析HD患者發生IE的臨床表現及結局，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 通過電子病歷系統搜索2013年1月至2017年12月在溫州醫科大學附屬第一醫院診斷為HD患者臨床資料，共460例。符合IE診斷標準的共9例，男5例，女4例，年齡（58.2±13.8）歲。9例患者透析通路均為隧道型中心靜脈導管（central venous catheter，CVC），中位透析時間為20.0（1.8，36.0）個月。腎臟原發病:3例糖尿病腎病，其中1例行腎移植后慢性移植腎失功；3例高血壓腎病；1例慢性腎小球腎炎；1例因腎結核左腎缺如；1例乙肝病毒相關性腎炎。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 診斷方法 診斷方法參照改良Duke診斷標準[2]。納入標準:①臨床和輔助檢查診斷為IE；②年齡≥18歲；③均為HD患者。排除標準:①化驗室及輔助檢查等資料缺失；②已明確為其他部位感染（導管感染、結核、敗血癥等）HD患者。

2 結果

9 例患者均有發熱，3 例出現心臟雜音，9 例CRP升高，9例血紅蛋白下降，4例紅細胞沉降率增快。6例患者出現并發癥:腦梗死合并心衰1例，腦梗死合并腦出血3例，心衰2例。9例患者均行血培養，陽性7例（占77.8%），革蘭氏染色陽性菌5例（占71.4%），分別為路鄧葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例和金黃色葡萄球菌1例；革蘭氏染色陰性菌2例（占28.6%），肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌各1例。葡萄球菌選用替考拉或萬古霉素治療，陰性菌用美羅培南或特治星，2例血培養陰性選擇2種抗生素聯合應用。7 例行經胸超聲心動圖（thoracic echocardiography，TTE）檢查，1例行食道超聲（tran esophageal echocardiography，TEE），1例同時行TTE和TEE檢查；結果9例（占100%）均發現贅生物，累及部位以二尖瓣5例（占55.6%），三尖瓣2例（占22.2%），二尖瓣聯合主動脈瓣1例，右心房1例。8例患者選擇保守治療，1例行外科手術治療；4例患者好轉出院，抗生素使用平均時間（37.0±3.5）d，5例因治療效果不佳，選擇自動出院。見表1。

3 討論

感染是導致維持性HD患者死亡的第二大常見原因[3]。在慢性腎臟病和HD患者中IE的發病率逐漸升高[4]。ABBOTT等[1]一項回顧性研究發現HD患者IE的發病率為2%～6%，本研究HD患者IE的發病率為1.9%，與文獻相似。HD患者容易發生感染的主要原因是血管通路（動靜脈內瘺和中心靜脈導管）在使用時增加了血液與病原菌接觸的機會[5]，其次終末期腎臟病患者由于代謝異常、營養不良和毒素累積[6]等因素，導致免疫力低下，容易發生菌血癥[7]。MONTASSER等[8]強調深靜脈血透導管是HD患者感染IE的主要途徑，風險高于動靜脈內瘺。國際腎臟機構指南[9]建議自體動靜脈內瘺為最佳的血管通路。本研究中9例患者血管通路均為頸內靜脈導管，說明深靜脈導管患者容易發生IE。血培養和TTE是診斷IE的主要方法[2]。本研究發現血培養結果陽性率為77.8%，這可能與早期應用抗生素有關[5]。IE的主要致病菌為葡萄球菌，與LUDVIGSEN等[10]研究相一致。如果懷疑患者可能發生IE，通常首選TTE檢查，如果尚未明確，再做TEE檢查。HD-IE患者累及的瓣膜主要是二尖瓣[11]，本研究結果與文獻相符。其次累及瓣膜為三尖瓣，可能與右頸內靜脈置管有關。抗生素是治療IE的重要措施，用藥原則包括早期、足量應用，靜脈用藥為主，保持高濃度的血藥濃度，根據血培養結果選擇合適的抗生素，療程通常為4～6周。本研究4例好轉出院患者的抗生素使用時間均達到了治療療程。但是僅用抗生素治療并不能治愈每位患者，有1/3 的IE患者需要在急性期行手術治療[12]。然而透析患者并發心內膜炎時通常病情危重，患者及家屬一般選擇保守治療。9例患者中僅1例患者行手術治療，其余患者均選擇保守治療。5例患者因藥物治療效果不佳選擇自動出院，病死率超過50%。臺灣的一項關于IE的研究[13]顯示男性、年齡、糖尿病、心力衰竭、神經系統并發癥、腎功能不全、呼吸衰竭、休克和葡萄球菌感染是IE患者住院病死的獨立預測因子。本研究中HD患者男性5例，年齡為（58.2±13.8）歲，合并心腦血管并發癥有6例，且致病微生物主要為葡萄球菌，提示本研究中住院病死率獨立預測因子與臺灣的研究結果相符。

表1 HD患者合并IE的臨床分析

HD患者是IE的高危人群。HD患者出現發熱，要考慮到IE的可能，可借助TTE或TEE，以及血培養明確。一旦確診IE，其病死率高、并發癥多、預后差。