腦卒中后認知障礙及其康復護理的應用進展

龍巧紅

（廣西壯族自治區貴港市人民醫院 康復科，廣西 貴港）

0 引言

腦卒中后認知障礙（Post Stroke Cognitive Impairment, PSCI）是指由急性腦血管病所引起的各種類型和程度的認知障礙，是血管性認知障礙的重要組成部分。PSCI 不一定有記憶力障礙，若伴有某些認知域的功能下降，即使無記憶力障礙，亦可定義為認知障礙[1]。據國內學者研究報道[2]，腦卒中后3 個月內認知障礙的發生率為56.6%，其中約1/3 的中、重度認知障礙患者演變為癡呆伴抑郁癥[3]，給社會與家庭造成沉重的負擔。近年來，大量醫學研究表明，康復護理可以有效改善PSCI，大大提高患者的生活質量、減輕家庭負擔。以下將從PSCI 的臨床表現、功能評定以及康復護理干預措施三個方面進行綜述。

1 PSCI 的臨床表現

由于PSCI 的發病機制主要為神經退行性病變以及血管損害的相互作用，且腦卒中的類型多樣、程度不一，因此其臨床癥狀亦呈現多樣性，常表現為神經系統損傷、認知障礙異常以及精神行為異常[4]。

1.1 神經系統損傷癥狀

根據梗塞部位的不同表現出不同的臨床癥狀。包括：失語、忽略、無動性緘默、淡漠、遺忘、失計算、失認、步態不穩易跌倒、排尿控制差等。其中最常見的神經系統損傷癥狀為步態不穩易跌倒以及排尿控制差。

1.2 認知障礙異常癥狀

表現為定向力、注意力、記憶力、執行功能和感知方面存在不同程度的障礙。其中，注意力障礙是該類患者最常見的主訴，而執行功能障礙則是PSCI 患者較為特征性的臨床癥狀。表現為難以選擇并執行與活動相關的目標，不能組織解決問題的辦法[5]。

1.3 精神行為異常

出現抑郁、情感淡漠、情緒不穩定等情感及人格障礙。

2 PSCI 的診斷與評估

由于血管病變的部位及類型不同，PSCI 的癥狀及損害程度亦差異顯著，臨床上不能完整地描述PSCI 的特點。目前，PSCI 的診斷主要依靠一些綜合評定量表進行神經心理學評估，臨床上常用的認知評定量表主要有簡易智能狀態檢查量表（Mini Mental State Examination, MMSE）和蒙特利爾認知評 估 量 表（The Montreal Cognitive Assessment, MoCA）[6-9]。MMSE 是一項與被測試者受教育程度有關的量表，其診斷認知功能障礙的標準為文盲組≤17 分；小學組≤20 分，中學及以上組≤24 分。分數越低，認知功能越差。MoCA 檢出輕度認知功能障礙的敏感性較MMSE 高，近年來得到越來越多的應用及推廣。MoCA 診斷認知障礙的標準為≤26 分（教育年限≤12 年則加1 分），分數越低，認知功能越差。

3 PSCI 的康復護理

3.1 康復護理的時機

近年來，多主張腦卒中患者盡早進行康復治療，權威機構研究資料表明，在發病1 個月內開始康復者，功能可提高約48.56%，而發病1 個月以后開始康復的其功能提高均在20%以下。“早期康復”是指腦卒中患者各項生命體征平穩、神經系統癥狀不再出現進展及惡化的48 h 后[10]。早期康復訓練可以促進受損神經細胞軸的突然發芽，形成新的突觸，實現中樞神經功能的重組，同時尚可抑制低位中樞控制的異常運動，從而改善患側肢體的功能，并有效地調動健康腦組織細胞，使其發揮代償功能作用，提高患者的認知功能。越來越多的研究表明，早期康復護理能顯著改善腦卒中患者的認知功能，促進他們的身心康復，提高患者獨立生活的能力，可以在很大程度上阻止PSCI 的發展[11-13]。

3.2 PSCI 的康復護理方法

PSCI 康復護理主要包括常規康復訓練和認知訓練，后者還包括定向力訓練、注意力行為訓練、記憶再訓練、執行功能障礙的訓練、解決問題能力障礙的訓練、視覺空間知覺障礙的康復訓練以及情感障礙護理等[14-16]。

3.2.1 常規康復訓練

在患者病情穩定48 h 后立即進行標準化、系統的康復治療和指導。常規的康復訓練包括轉移訓練、平衡訓練、肢體姿勢擺放以及步態訓練等。此外還應加強對患者日常生活能力的康復訓練，即穿衣訓練、進食訓練、梳洗訓練、上下樓梯訓練以及如廁訓練等[17]。

3.2.2 定向力訓練

包括患者對時間、空間以及人物的定向。在訓練時采取定時指導、反復強化、按時執行的三大原則幫助患者逐步掌握時間感及空間感。即在規定的時間內對患者反復強化同一件事物，使患者對事物的性質和時間產生定向。比如時間定向訓練時，護理人員可為患者制作日常生活時間表，囑患者按時飲食、作息，并給予手表、日歷等輔助工具幫助患者逐步增強時間感[18]。

3.2.3 注意力的行為訓練

注意力的提高是其他認知障礙訓練的先決條件。護理人員需根據不同患者的特點制定有針對性的個性化護理訓練計劃。臨床上多采用電腦游戲、專門編制的虛擬軟件及應用、視覺跟蹤、猜測游戲等方法進行訓練。主要康復護理包括注意力喚起訓練、自我管理策略、環境改進、組織信息、心理支持以及預防跌倒。注意力喚起訓練包括反應時效訓練和注意力的穩定性、選擇性、移動性、分配性訓練[19]。

3.2.4 記憶力的再訓練

臨床上最常用的治療措施是補償性策略，采用外部刺激法聯合內部刺激法提高患者記憶。常用的外部刺激法包括寫日常記事本、記日記、生活策劃等，內部刺激法則包括圖片刺激法、首詞記憶法、聯想、組塊、時空順序、編故事等，必要時使用藥物進行輔助治療。

3.2.5 執行功能障礙的訓練

執行功能包括形成目標、計劃如何實現目標以及有效執行任務的能力。執行功能障礙會導致個體難以開始一項活動，在活動中難以實現對自我績效的監控，難以排除不相關任務的干擾及保持注意力。執行功能障礙訓練包括5 個實施步驟，包括：①定向以及對任務終止的留意狀態；②制定目標并進行說明；③列出詳細步驟；④學習制定的步驟并按照步驟執行任務；⑤檢査是否按計劃完成任務。例如可安排與日常生活相關的問題（如分食蛋糕、行程安排、購物組織等）讓患者解決。羅嬌妍發現[20]，通過上述5 個步驟的自我管理訓練，患者的自我學習、自我管理以及對一般任務的目標制定、問題的解決和自我控制能力均有提高。

3.2.6 解決問題能力障礙的訓練

可安排一些日常生活讓患者單獨完成，簡單的如穿衣服、按顏色及形狀對水果、蔬菜進行分類、排列數字、分配物品及食物等。較為復雜的設計一下需進行推理、分類及做預算的任務讓患者完成，比如對報紙信息進行分類、模擬在超市購物、模擬在餐廳點菜等。通過這些訓練，患者解決日常生活問題的能力逐步提高。

3.2.7 視覺/空間知覺障礙的康復訓練

主要包括視覺掃描訓練、忽略肢體的感覺輸入訓練和代償及環境適應[21]。其中視覺掃描訓練采用的方法主要是劃消作業。具體做法為讓患者雙眼在視野范圍內不斷地變換注視點，提高其尋找及追蹤目標的能力。忽略肢體的感覺輸入訓練包括關節被動活動、患側肢體負重、觸摸患側肢體讓其判斷觸及部位、在患者的注視下用物體（如手、粗糙的毛巾或毛刷、按摩器）摩擦患側上肢、在患者的注視下用健側手摩擦患側上肢等。同時應在患者忽略障礙未恢復前采取代償及環境適應的關注和訓練，增加患者對患側肢體的關心和注意。

3.2.8 情感障礙護理

腦卒中后患者可能由于軀體殘疾、認知障礙、不能進行生活自理而產生焦慮、抑郁等心理精神障礙，這時可能會引起強烈的情緒反應，如：易激惹、執拗、強笑、強哭、反抗等行為。因此，關注患者心理狀態并穩定其情緒是早期認知功能鍛煉的重要環節。在護理過程中應做到語言和藹親切、細聽患者傾訴、對患者及其親屬給予關心和支持、耐心解答患者的疑問以及培養其戰勝疾病的信心。并可通過適當的音樂療法和文娛療法，轉移患者的注意力，保持心情愉悅，加快康復的進程[22-23]。

4 展望

PSCI 患者的認知障礙是影響患者康復結果的最重要因素之一。對該疾病的早期診斷和評估，以及有效的康復護理干預可以有效改善患者的認知能力，從而提高患者的生活質量。