原發性尿道癌的臨床特征及治療方案

楊建林

首都醫科大學附屬北京同仁醫院泌尿科，北京 100730

原發性尿道癌（primary urethral carcinoma，PUC）是一種罕見的疾病，占泌尿生殖系統惡性腫瘤的不到1%。PUC的組織病理類型以鱗狀上皮癌占多數，其次是移行上皮癌，腺癌較少見；尿道球部癌約占陰莖部尿道癌的50%以上；發病年齡多數在50歲以上，女性較男性的發病率高[1]。其病因學尚不清楚，但尿道狹窄、性病和尿道炎與尿道癌的發生有關。膀胱、上尿路移行細胞癌與芳香胺、吸煙和濫用止痛劑具有相關性，而PUC與芳香胺、吸煙和濫用止痛劑無相關性。

過去人們猜測人乳頭瘤病毒-16（human papilloma virus-16，HPV-16）可能與尿道鱗狀上皮乳頭狀瘤有關。1992年，Weiner及其團隊證實了HPV-16與男性尿道鱗狀細胞癌具有相關性[2]。目前的研究資料表明HPV-16是男性尿道鱗狀細胞癌的主要致病因素。PUC患者最初表現為初程肉眼血尿，容易誤診為尿道炎，出現排尿困難時，容易診斷為尿道狹窄。多數患者的癥狀和體征與尿道狹窄相似，表現為尿道可觸及腫物、尿路梗阻癥狀、會陰部疼痛、血性尿道瘺或膿腫，通過膀胱尿道鏡檢查和病理活檢檢查可進行診斷。起初多數患者診斷為尿道狹窄，通過多次的尿道擴張術，發現擴張術后出現了過多的出血或易碎的壞死腫塊，才開始高度懷疑PUC，可以通過尿道鏡和針吸活檢病理檢查或經尿道切除術后組織病理學檢查確診，也可以通過排出尿液的尿細胞學檢查進行輔助診斷。

在已報道的針對PUC的幾種分期系統中，Ray及其團隊報道的分期系統與膀胱癌的分期系統相似。公認的TNM分期系統根據原發腫瘤的浸潤深度、是否存在局部淋巴結轉移及是否存在遠處轉移來劃分。分期時要求行雙合診、膀胱尿道鏡檢查和腹股溝淋巴結觸診。球部與常規前列腺部、膜部尿道癌均被認為是后尿道癌，球膜部尿道是狹窄和腫瘤最常見的發生部位。局限的腫瘤最基本的治療手段是外科手術切除，切除的范圍取決于腫瘤位置和浸潤深度。

前尿道癌是指尿道球部遠端的尿道癌，約占全部尿道癌的39%，且外科手術的療效特別好，一般預后良好[3]。病變局限于固有層時，可行經尿道切除治療或開放手術切除并行端端吻合術，釹-YAG激光亦被成功應用于淺表性尿道癌的治療。浸潤更深的腫瘤，需行陰莖部分切除術或陰莖全切術，尿道腫瘤距正常組織界限不足2 cm時，須同時行睪丸切除術。當存在淋巴結病變或活檢陽性時，需進行腹股溝淋巴結清掃術。

研究證實，Ta期或Tis期前列腺部尿道癌患者可采用經尿道腫瘤切除術，術后進行卡介苗局部灌注治療非常有效[4]。對于腫瘤累及前列腺基質組織的患者，采用根治性前列腺膀胱全切術控制腫瘤的效果較佳。對卡介苗局部灌注無反應的患者或前列腺導管和基質廣泛受累的患者，可進行膀胱前列腺切除術和擴大盆腔淋巴結清掃術。對于原發性局限性尿道癌，當分期小于T2N0M0時，可進行二次經尿道腫瘤電切術，結合卡介苗局部灌注化療[5]。對于男性Ta～T2期遠端尿道癌，可進行遠端尿道切除術。

過去治療男性遠端尿道癌參照陰莖癌的處理原則。有研究對遠端尿道癌（pT1～3N0～2期）采取保留陰莖手術，并對雙側髂/腹股溝淋巴結進行清掃，平均隨訪時間為17～37個月，未發現局部復發[6]。對遠端尿道癌以最小的安全邊界進行部分尿道切除術時，并不會增加局部復發的風險。對于T2期以上的原發性遠端尿道癌或Ta～T2期的原發性近端尿道癌，可以行膀胱前列腺切除術、全尿道切除術、淋巴結清掃術。

近端尿道或球膜部尿道癌約占全部尿道癌的54%，通常發現時分期較高且預后較差，表淺的病變可由經尿道鈥激光切除或開放手術切除并行原位吻合術，局限病變擴散時需行廣泛根治性切除[6]。通常要求行根治性膀胱前列腺切除術、盆腔淋巴結清掃術及陰莖全切術。恥骨支切除術可被用于擴大切緣范圍和控制局部病灶。預防性的腹股溝淋巴結清掃并不能提高生存率。不論治療與否，球膜部尿道癌患者的生存率都是很低的。

對于Ta～T1期尿道近端的原發性局限性尿道癌，可以采用尿道部分切除術或尿道全切術。對于T2期尿道近端的原發性局限性尿道癌，可以進行尿道全切術或部分切除術。對于T3～4N0期原發性局部浸潤性尿道癌患者，術前可常規進行新輔助化療，然后手術治療，或采用化療和放射治療，也可以采用手術切除及輔助放射治療。對于T3～4N1～2期原發性局部浸潤性尿道癌患者，可以采用誘導化療和手術治療或化療和放射治療。

一項研究納入了124例PUC患者，39例浸潤性PUC患者中31%的患者接受了圍手術期順鉑化療，結果發現，接受術前新輔助或術前放化療患者的總生存率優于接受單純手術或術后輔助化療的患者；25例原發性局部浸潤性鱗狀細胞尿道癌患者進行2個周期的5-氟尿嘧啶和絲裂霉素C化療聯合局部放療，5年總生存率為52%[7]。

女性局限性尿道癌根治性切除術應當切除尿道周圍的所有組織，包括雙側坐骨海綿體肌及附著于恥骨聯合和膀胱頸部所形成的棱柱狀組織。關閉膀胱頸口時，應用闌尾作為輸出道的膀胱造口，效果較好[3]。對于女性較小的遠端尿道癌，過去采用激光切除術或經尿道電切術治療，局部復發率為16%，腫瘤相關死亡率為50%；也可以進行尿道部分切除術聯合術中冰凍切緣治療，局部復發率高達22%～60%[4]。女性尿道癌也可以采用放療，5年局部控制率為64%，7年腫瘤相關死亡率為49%[8]；約49%的患者發生尿道狹窄、放射性膀胱炎、出血等并發癥[9]。對于女性遠端Ta～T2期尿道癌，出現局部腫瘤復發時，可采用挽救性手術或放射治療。