乳腺癌免疫治療及免疫生物標志物研究進展△

翟婧彤，馬飛

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院腫瘤內科，北京 100021

乳腺癌是全球性疾病，發病率居全球女性惡性腫瘤首位[1]。雖然在乳腺癌診治方面已取得巨大進展，但對于晚期乳腺癌患者，目前常規治療方案的效果并不理想，尤其是三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）患者，接受傳統化療藥物治療的晚期TNBC患者的中位生存期僅13個月[2-3]。近年來，針對乳腺癌免疫治療的研究逐漸增多，雖然乳腺癌被認為是弱或中等免疫原性的腫瘤[4]，但研究發現，免疫治療在部分乳腺癌患者中也具有良好的治療效果，其中研究最多的是靶向程序性死亡受體 1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）和程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱 PD-L1）的抗體。隨著各種PD-1/PD-L1抗體的獲批和免疫治療生物標志物的發現，對于乳腺癌免疫治療的研究也取得了較大的進展。本文就PD-1/PD-L1抗體免疫治療和免疫生物標志物的研究進展進行綜述。

1 PD-1/PD-L1抗體

PD-1/PD-L1信號通路是免疫治療中研究最集中的靶向通路[5]。腫瘤細胞利用這一信號通路躲避免疫監測從而實現免疫逃逸，腫瘤細胞和免疫細胞均可過度表達PD-L1，當T細胞表面的PD-1與PD-L1結合時，T細胞對腫瘤細胞的免疫反應會受到抑制，使腫瘤細胞逃脫免疫殺傷[4,6]。PD-1或PD-L1抗體可阻斷PD-1與PD-L1的相互結合，重新激活T細胞對腫瘤細胞的免疫反應。

2 乳腺癌的PD-1/PD-L1抗體治療

2.1 激素受體陽性乳腺癌

激素受體（hormone receptor，HR）陽性（+）是指雌激素受體（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽性（+）。內分泌治療是HR+乳腺癌患者的標準治療方案，但部分患者會出現內分泌治療耐藥，導致腫瘤進展[2]。KEYNOTE-028研究評估了PD-1抗體——派姆單抗單藥治療HR+、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰性（-）、PD-L1+晚期乳腺癌患者的臨床療效，總緩解率為12%[7]。但Tolaney等[8]開展的Ⅱ期臨床研究（NCT03051659）比較了化療藥物甲磺酸艾瑞布林聯合或不聯合派姆單抗治療HR+轉移性乳腺癌的效果，中期結果表明，兩組患者的無進展生存期（progression free survival，PFS）無明顯差異。因此，尚需更多的研究結果以證實PD-1/PD-L1抗體對HR+乳腺癌的有效性。

2.2 HER2+乳腺癌

對HER2+乳腺癌患者進行抗HER2靶向治療可使患者獲得生存獲益，但仍有部分患者對靶向治療的反應不佳[9]，因此，研究者開始探索靶向治療聯合免疫治療在HER2+乳腺癌患者中的治療效果。研究發現，接受曲妥珠單抗治療患者的PD-1更容易被阻斷[10]。KATE2研究比較了曲妥珠單抗-美坦新偶聯物（trastuzumab emtansine，T-DM1）聯合PD-L1抗體——阿特珠單抗，與T-DM1聯合安慰劑治療HER2+晚期乳腺癌的療效，在PD-L1+亞組中兩藥聯合取得了較好的臨床效果[11]。PANACEA研究納入了曲妥珠單抗耐藥的HER2+晚期乳腺癌患者進行派姆單抗聯合曲妥珠單抗治療，結果顯示，PD-L1+亞組中有15%的患者獲得了客觀反應[12]。以上結果表明，PD-1/PD-L1抗體與曲妥珠單抗聯合治療HER2+、PD-L1+晚期乳腺癌能夠協同增效，但還需要更多的研究結果來驗證。

3 TNBC

TNBC患者的ER、PR和HER2均為陰性，化療是其唯一的全身治療方法。TNBC患者復發較快，總生存情況較其他分子分型更差[2-3]，但TNBC具有腫瘤淋巴細胞浸潤程度高、PD-L1表達水平高及高突變負荷的特征[13]，因此，大量臨床研究在TNBC中開展。

3.1 單藥治療

KEYNOTE-086研究對轉移性TNBC患者進行派姆單抗治療，結果顯示，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為21.4%，中位總生存期（overall survival，OS）為18個月，表明派姆單抗單藥對轉移性TNBC安全、有效[14]。但KEYNOTE-119研究比較了派姆單抗單藥與化療單藥治療轉移性TNBC的療效，結果顯示，與化療單藥相比，派姆單抗單藥未延長TNBC患者的OS[15]。因此，TNBC患者的PD-1/PD-L1抗體單藥治療目前尚無法取代化療。

3.2 聯合治療

TNBC具有高度異質性，只有小部分患者對PD-1/PD-L1抗體治療敏感[16]，因此，有必要采用聯合治療以增強腫瘤對PD-1/PD-L1抗體的敏感性，實現更好的治療效果。

3.2.1 聯合化療 IMpassion130研究納入了晚期TNBC患者，分別給予阿特珠單抗+白蛋白結合型紫杉醇、安慰劑+白蛋白結合型紫杉醇治療，結果顯示，在PD-L1+亞組中，接受阿特珠單抗+白蛋白結合型紫杉醇治療患者的OS明顯長于安慰劑+白蛋白結合型紫杉醇治療的患者（25個月vs18個月）[17]。基于此項研究結果，美國食品藥品管理局（FDA）批準了阿特珠單抗聯合白蛋白結合型紫杉醇用于PD-L1+晚期TNBC患者的一線治療。

PD-1/PD-L1抗體與化療藥物不僅可同時應用，也可序貫應用以提高免疫治療的療效。TONIC研究發現，短期多柔比星或順鉑化療后進行PD-1抗體——納武單抗序貫治療可提高其對轉移性TNBC患者的療效，多柔比星組患者的ORR為35%，順鉑組為23%[18]。SAFIR02-IMMUNO研究（NCT02299999）比較了轉移性TNBC患者化療后序貫PD-L1抗體度伐魯單抗或維持化療的效果，結果顯示，化療后序貫度伐魯單抗獲益更明顯。上述研究表明，化療誘導后序貫PD-1/PD-L1抗體可發揮協同增效的作用。

在新輔助治療方面，KEYNOTE-522研究納入了早期TNBC患者，新輔助治療隨機分為派姆單抗+化療組或安慰劑+化療組，結果顯示，與單純化療患者相比，派姆單抗+化療組患者的病理完全緩解率更高（64.8%vs51.2%），且與PD-L1表達狀態無關[19]。表明早期TNBC患者在新輔助化療中加入PD-1/PD-L1抗體可能有獲益，為TNBC新輔助治療提供了新思路。

3.2.2 聯合靶向治療 表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）可通過蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱 AKT）/雷帕霉素靶蛋 白（mechanistictargetofrapamycin kinase，MTOR）通路、AKT/信號轉導及轉錄激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）通路和細胞外信號調節激酶1（extracellular signal-regulated kinase 1，ERK1）/細胞外信號調節 激 酶 2（extracellular signal-regulated kinase 2，ERK2）通路上調PD-L1的表達[20]，此外，EGFR可通過糖原合成酶激酶-3β（glycogen synthesis kinase-3β，GSK-3β）/叉頭框蛋白 P3（forkhead box P3，FOXP3）軸提高調節性T細胞的數量及活性[21]。未來尚需要進一步研究來證實PD-1/PD-L1抗體與EGFR抑制劑聯合應用于TNBC的有效性。血管內皮生長因子（vascular endothelial grown factor，VEGF）可上調PD-1的表達，并通過激活血管內皮生長因子受體 2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）/磷酯酶C（phospholipase C，PLC）/鈣調神經磷酸酶/活化T細胞核因子（nuclear factor of activated T cells，NFAT）信號通路以提高其他免疫檢查點受體的表達，包括T細胞免疫球蛋白及黏蛋白域蛋白3（T cell immunoglobulin domain and mucin domain protein 3，TIM3）、細胞毒性T淋巴細胞相關抗原 4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA4）、淋巴細胞活化基因3（lymphocyte activation gene 3，LAG3），導致 CD8+T 細胞耗竭[22]。NEWBEAT研究（UMIN000030242）探討納武單抗聯合紫杉醇和VEGF抑制劑——貝伐珠單抗，一線治療HER2-轉移性乳腺癌患者的療效，結果顯示，TNBC亞組和HR+亞組的ORR分別為83.3%和71.7%[23]。PD-1/PD-L1抗體與VEGF抑制劑聯合為HER2-轉移性乳腺癌患者提供了新的治療選擇。PI3K/AKT/MTOR通路激活可上調PD-L1的表達，并促進免疫抑制細胞因子的分泌，如CC趨化因子配體 20（CC chemokine ligand 20，CCL20）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-23（interleukin-23，IL-23），抑制CD8+T細胞的活化[24]。AKT抑制劑——帕他色替，聯合阿特珠單抗和紫杉醇一線治療晚期TNBC，結果顯示，ORR達73%，且治療效果與PD-L1表達情況無關[25]。目前，尚需更多數據來證實帕他色替聯合阿特珠單抗的有效性。聚腺苷酸二磷酸核糖轉移酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制劑通過使GSK-3β失活，進而上調PD-L1的表達，導致免疫抑制[26]，因此，聯合PD-1/PD-L1抗體可能協同增效。MEDIOLA研究探討PRAP抑制劑——奧拉帕利，與度伐魯單抗聯合治療乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突變的HER2-轉移性乳腺癌患者的臨床療效，治療28周后疾病控制率為50%[27]，表明二藥聯用能達到預期的腫瘤控制效果。PD-1/PD-L1抗體聯合PARP抑制劑具有廣闊的應用前景。

4 免疫生物標志物

4.1 腫瘤浸潤淋巴細胞

腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor-infiltrating lymphocyte，TIL）是存在于腫瘤癌巢內及間質中，以淋巴細胞為主的異質性淋巴細胞群[28]。TIL對乳腺癌免疫治療效果的預測作用與TIL種類、乳腺癌分子分型及發展階段相關，但二者間的關系目前尚存在爭論。研究顯示，TNBC的TIL浸潤程度最高，其次為HER2+型乳腺癌[29]。TNBC患者TIL的水平越高，免疫治療效果越好，其數量與無病生存期等預后呈正相關[30]。KEYNOTE-086研究發現，轉移性TNBC中，豐富的間質TIL與派姆單抗較好的療效密切相關[14]。但目前TIL對乳腺癌免疫治療效果的預測作用尚不明確，需進行更多深入的研究。

4.2 PD-L1

隨著FDA批準PD-1/PD-L1抗體用于惡性腫瘤的治療，PD-L1表達水平也列入各級指南，成為篩選臨床患者是否適用相應抗體治療的重要免疫生物標志物。

4.2.1 PD-L1表達評估 除腫瘤細胞表達PD-L1外，淋巴細胞、巨噬細胞等免疫細胞也會表達PD-L1，因此，評估PD-L1表達水平的方法有以下三種：①腫瘤細胞陽性評分（tumor positive score，TPS）指腫瘤細胞中PD-L1+細胞所占比例；②聯合陽性評分（combined positive score，CPS）指PD-L1+的腫瘤細胞、淋巴細胞、巨噬細胞的總數相對于腫瘤細胞總數的比例分數；③免疫細胞PD-L1表達情況也被單獨考慮[31]。

4.2.2 PD-L1表達檢測 PD-L1表達采用免疫組化法檢測，目前，FDA批準的免疫組化法檢測抗體包括28-8、22C3、SP142、SP263[32]。Blueprint項目對上述4種抗體進行了比較，結果顯示，28-8、22C3和SP263主要對腫瘤細胞進行染色，且檢測結果相似，而SP142對免疫細胞的染色更為突出。這4種抗體均進行免疫細胞染色，與腫瘤細胞染色相比，免疫細胞染色的異質性更大，且由于臨界值不同，判斷標準也存在差異[33]。

4.2.3 PD-L1表達的預測作用 IMpassion130研究采用SP142檢測腫瘤細胞和免疫細胞的PD-L1表達，在TNBC患者中，PD-L1主要表達于腫瘤浸潤免疫細胞上，且其PD-L1表達水平可預測阿特珠單抗聯合白蛋白結合型紫杉醇的獲益情況，PD-L1+組患者的中位PFS和OS都更長[17]。PD-L1+免疫細胞中，CD8+T細胞較多，只有當免疫細胞的PD-L1表達為陽性時，CD8+T細胞才有預測獲益的作用，TIL中PD-L1+細胞也較多，同樣，只有當免疫細胞的PD-L1表達為陽性時，TIL含量高的患者才可能獲益。研究者同時也應用22C3和SP263檢測腫瘤細胞和免疫細胞的PD-L1表達情況，SP142和SP263進行免疫細胞PD-L1表達評估，22C3采用CPS評分，結果發現，＞97%的SP142檢測陽性的患者在22C3和SP263檢測中結果也為陽性，且當SP142和22C3檢測均為陽性時，可預測阿特珠單抗聯合白蛋白結合型紫杉醇的PFS和OS獲益情況。

綜上所述，PD-L1的表達水平對PD-1/PD-L1抗體療效的預測作用在不同的研究中有較大差異，因PD-L1表達的異質性、檢測方法及判讀標準未統一等多種原因，各乳腺癌分子分型、利用何種檢測方法及檢測何種細胞的PD-L1表達，以達到預測PD-1/PD-L1抗體療效的目的，尚需更多研究。

4.3 腫瘤突變負荷

腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）是指每百萬堿基中被檢出發生體細胞突變的總數，或每一個腫瘤所檢測出的突變數。由于腫瘤體細胞突變而產生的新抗原，能誘導機體的抗腫瘤免疫反應，因此，TMB水平較高的患者對免疫治療藥物反應較好。相對肺癌高TMB腫瘤而言，乳腺癌的TMB較低，且與分子分型相關，TNBC的TMB最高，其次為HER2+型[34]。對于TNBC和HER2+難治性轉移性乳腺癌患者而言，TMB高的患者的OS明顯優于TMB低的患者[35-36]。TMB與乳腺癌的預后關系密切，關于TMB預測乳腺癌PD-1/PD-L1抗體治療療效的研究有待開展。

5 小結與展望

近年來，乳腺癌的免疫治療取得了巨大進步，免疫治療聯合其他藥物使各分子分型乳腺癌患者均有較好的生存獲益，特別是給晚期TNBC患者帶來了希望，但能夠與PD-1/PD-L1抗體聯用并增效的藥物較少，同時還缺乏能夠精準預測療效及預后的免疫生物標志物，因此，需要進一步加強基礎和臨床研究，以提高免疫治療的療效，并找到能夠準確評價預后的免疫生物標志物，以達到“個體化”的免疫治療效果，為乳腺癌患者帶來福音。