FASTHUG集束化管理對老年重癥病人護理質量及護士臨床實踐能力的影響

陳小濰 盧月琴 成麗 奚正榮 高建軍

由于社會老齡化的到來，臨床老年重癥病人的比例也愈來愈高。ICU收治的老年重癥病人常常集多種疾病于一身，病人存在臨床表現不典型、病情變化突然、并發癥多、病情復雜難治等特點[1]。在臨床工作中，護士往往更多忙于完成被動式護理，可能出現對病人病情評估缺失、漏觀察病情、抓不住病情重點等現象。護士如何在老年重癥病人的護理上既能實施全面、個體化的護理，又能尋找出快捷、方便護士操作的方法，有效優化老年重癥病人的護理流程，將繁瑣的護理內容簡單化、重點化，提高護理質量和效率，已經成為ICU護理工作中的重點和難點問題。FASTHUG集束化管理模式，是由著名的重癥醫學專家Vincent JL提出的改進危重病人管理質量的方法，即feeding(胃腸營養)、analgesia(鎮痛)、sedation(鎮靜)、thromboembolic prophylaxis(血栓預防)、head of bed elevation(床頭抬高30°)、ulcer(stress)prophylaxis(預防應激性潰瘍)、glycemic control(血糖控制)7項內容[2]。我科將FASTHUG集束化管理模式應用于老年重癥病人的護理工作中，探討其對ICU老年重癥病人的護理質量及護士臨床實踐能力的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年6月我院ICU收治的年齡≥60歲的老年重癥病人100例，采用隨機數表法將病人分為對照組和觀察組。對照組50例，男37例，女13例；年齡61～98歲，平均(78.32±9.20)歲；其中COPD 19例，肺部感染11例，呼吸衰竭5例，其他疾病15例；給予機械通氣者32例。觀察組50例，男38例，女12例；年齡60～94歲，平均(81.58±7.99)歲；其中COPD 18例，肺部感染11例，呼吸衰竭1例，其他疾病20例；給予機械通氣者31例。本研究經醫院倫理委員會批準，病人及家屬對護理方案已知情同意。2組病人性別、年齡、疾病診斷、病程分期等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規的護理措施，包括監測生命體征、病情觀察、保持呼吸道通暢、落實基礎護理等措施。

1.2.2 觀察組：應用FASTHUG集束化管理模式護理病人，對照FASTHUG的7項內容設計觀察表格，由責任護士對觀察組病人逐一進行評估，實施相應的護理措施，由每班護理組長進行跟蹤評價，使FASTHUG集束化管理措施落實到位。

1.3 FASTHUG集束化管理的具體內容

1.3.1 胃腸營養支持：根據老年人的特點及病情選擇合理的營養方式，盡早行腸內營養支持。護理過程中按照標準及時了解腸內營養攝入的量、速度以及相關并發癥的觀察，檢查護理質量是否符合操作標準，觀察是否出現胃潴留、誤吸、腹脹腹瀉等并發癥，發現異常及時匯報醫生。

1.3.2 鎮痛和鎮靜：機械通氣的老年重癥病人是發生譫妄的高發群體，多數病人需要行鎮痛鎮靜治療，但鎮痛鎮靜“不足”或“過度”都會給病人帶來一定的傷害[3-4]。因此需每4 h通過重癥監護室疼痛觀察工具(CPOT)和鎮靜程度評估表(RASS)評估病人是否需要鎮痛鎮靜治療，并根據治療目標及時調節鎮痛鎮靜藥物劑量。

1.3.3 血栓的預防：老年重癥病人年齡大、血管彈性差、長期臥床，極易發生下肢深靜脈血栓，甚至并發肺栓塞，危及病人生命[5]。護理過程中首先要加強護士預防血栓的意識，根據病人病情和深靜脈血栓危險因素，制定個體化的深靜脈血栓預防措施，采用物理防栓和藥物預防相結合的方法，防止深靜脈血栓形成。

1.3.4 床頭抬高30°：在日常護理過程中要求護士維持病人30°～40°體位，有效預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生[6]。這項內容是護士預防VAP最簡單的措施，但在臨床上反而是護士最容易忽視的問題。FASTHUG集束化管理把床頭抬高30°作為一項內容單獨列出，要求護士在護理過程中按照要求抬高病人床頭并觀察是否達到要求，嚴格落實，切實把工作做細、做實。

1.3.5 預防應激性潰瘍：老年重癥病人常常集多種疾病于一身，并發癥多,在綜合因素作用下易發生應激性潰瘍，所以護理中要加強監護，做到早發現、早診斷、早治療。留置胃管的病人按照要求每4～6 h判斷胃內容物的性質及有無黑便等癥狀。

1.3.6 血糖控制：老年重癥病人大多存在血糖高現象，而高血糖會對病人疾病的轉歸造成很大影響[2]，所以在臨床護理過程中要加強對老年重癥病人血糖的管理，通過監測及早發現病人低血糖或高血糖現象，根據營養的攝入量動態調整胰島素的用量，以維持血糖的穩定。

1.4 觀察指標 采用醫生及病人/家屬對護理工作滿意度調查表(內容包括護士技術水平、對護理職業認可度、服務態度、工作責任心、溝通能力等)、護士臨床實踐能力考核表(內容包括護士對病人病情的掌握程度、執行FASTHUG集束化管理指標的完整性、臨床思維能力、專業知識掌握情況、護理措施效果評價等)評價2組護理質量和護士臨床實踐能力。

2 結果

2.1 2組護士對病人病情觀察能力的比較 在FASTHUG的7項標準中，2組病人均未出現血栓；另外，2組在血糖控制方面的漏觀察率差異無統計學意義(P>0.05)；2組在胃腸營養支持、鎮靜和鎮痛、床頭抬高30°、預防應激性潰瘍方面的漏觀察率差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組醫生及病人/家屬對護理工作滿意度的比較 觀察組醫生、病人/家屬對護士的滿意度均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表1 2組病情內容漏觀察情況比較(n，%，n=50)

表2 醫生及病人/家屬對護理工作滿意度比較(n，%，n=50)

2.3 2組護士臨床實踐能力比較 觀察組護士的臨床思維能力、專業知識掌握、護理措施效果評價得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組護士臨床實踐能力比較分，n=50)

3 討論

老年重癥病人往往基礎疾病多，臨床癥狀表現不典型、常有病情變化突然、并發癥多、病死率高的特點[7]。在目前護理人員緊缺的情況下，急需尋找到一種快捷、方便護士護理操作的方法。臨床護理管理者為提升護理質量和護士的臨床實踐能力，設計了一系列的《臨床護士實際工作能力考核表》[8-9]；但在護理實施過程中，發現這些表格內容細化、信息量太大，護士無法在短時間內評估全部信息，反而導致工作中抓不住重癥病人的護理重點，給護士造成一定的困擾。而且在ICU重癥病人的護理質量標準中，不僅要求護士具有較高的護理重癥病人的能力，還要積極探索新的管理重癥病人的方法，且易于護士理解和接受，從而更貼近臨床，提高護士的工作效率，以便更好地適應當今形勢下的護理要求。

本研究采用了FASTHUG集束化管理模式，并以表格的形式應用于ICU老年重癥病人的護理工作中，取得了很好的護理效果。FASTHUG集束化管理模式對護理質量和護士臨床實踐工作進行了標準化規范，其重點突出、方便掌握，可促進護士主動、全面地收集病人信息及形成思考問題的意識，采用該種管理模式可以將繁瑣的護理評估標準簡單化、重點化，讓護士全面掌握病人的病情重點，對護士臨床實踐工作的規范化、科學化具有重要作用。本研究中，應用FASTHUG集束化管理的觀察組護士對老年重癥病人的病情內容漏觀察率明顯低于對照組，尤其是在胃腸營養支持、鎮痛鎮靜、預防應激性潰瘍方面效果顯著(P<0.05)。同時，觀察組的護士床頭抬高30°執行合格率顯著高于對照組(94.4%比79.5%，P<0.01)。因此，FASTHUG的實施有助于護士從整體護理的觀念出發，抓住老年重癥病人病情觀察的重點，從營養支持、鎮痛鎮靜、血栓預防、床頭抬高、預防應激性潰瘍、血糖控制等方面綜合評估，持續動態地提供合理的護理方法，對每位病人的護理重點做到心中有數。老年重癥病人在應激情況下多數處于高代謝狀態，并因胃腸運動功能生理性減退而導致營養不良，誘發各種并發癥[10-11]。對老年重癥病人護理過程中可能發生的并發癥進行預見性護理，盡早干預，可提高病人的治療效果和護理質量。另外，觀察組醫生、病人/家屬對護理工作的滿意度均高于對照組(P<0.01)，說明通過FASTHUG集束化管理能使護士主動掌握病人病情，可加強與醫生的溝通、交流，在醫生詢問病情及家屬了解情況時能夠準確回答，有助于獲得醫生和家屬的信任與支持。本研究結果還顯示，觀察組護士的臨床思維能力、專業知識掌握情況以及護理措施效果評價得分均明顯優于對照組(P<0.01)。這是由于FASTHUG集束化管理將重癥病人需要觀察的內容進行了標準化歸類，對重點觀察的內容應用英文縮寫的方式進行簡化，方便護士記憶和掌握，解決了護士不知道如何觀察、難記憶、難掌握的問題，護理方式上也強調了全面評估、及早干預，對病人進行整體、細致的監測，及時發現相關危險因素。

總之，在老年重癥病人的護理過程中運用FASTHUG集束化管理模式，可降低護士對病人病情內容的漏觀察率，改善老年重癥病人的護理質量；同時提升護士的臨床實踐能力，提高醫生及病人/家屬對護理工作的滿意度，值得臨床重癥護理推廣應用。