以踝周知名分支血管為蒂低位逆行島狀外踝上穿支皮瓣修復前中足軟組織缺損

尹永濤 沈凱 宋力 馮小慶 馬智中 周樹萍 宋德恩 張小亞 張廣超 牛曉梅

前足損傷常伴有皮膚軟組織缺失、肌腱及骨質外露，縮短骨殘端直接縫合，必造成足部功能部分喪失，傳統(tǒng)的脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈遠端穿支血管蒂攜帶腓腸神經皮瓣等術式，由于血管蒂部長度較短,限制了對前中足創(chuàng)面的修復[1-3]。諸多類型游離(修薄)穿支皮瓣固然是修復足踝部任何區(qū)域皮膚缺損的方法之一，且不存在轉移血管蒂部等限制，但是對顯微外科技術要求較高，風險大、外觀臃腫以及與受區(qū)皮膚質地和色澤相差較大等缺點[4-7]。有研究表明，外踝上穿支血管降支在踝周與外踝前動脈、跗外側動脈、跟外側動脈、足底外側動脈之間均存在廣泛恒定的吻合支，外徑約1.0 mm左右，意味著能以上述踝周知名分支血管某個或聯(lián)合供血源，無疑延長了血管蒂長度，也就是該皮瓣的旋轉點下移的解剖學依據，從而顛覆了既往外踝上穿支皮瓣旋轉點固定于踝上5.0 cm左右的觀點[8-9]。我科利用外踝前動脈、跗外側動脈單獨或/聯(lián)合為供血源，旋轉點下移切取外踝上穿支皮瓣移植重建前中足軟組織缺損16例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2019年8月，我科收治前中足軟組織缺損16例，男11例，女5例；年齡16～59歲，平均39.8歲。車禍傷5例，重物壓砸傷4例，機器傷3例，墜落傷2例，其他2例；其中8例伴有嚴重骨折或骨缺損、骨感染，2例為第2足趾移植再造手指后遺留于第1、2跖趾關節(jié)平面的無菌創(chuàng)面，2例為跖骨不同平面斷足再植后骨外露；損傷平面位于跖跗關節(jié)以遠范圍；2例急診一期修復，5例外院轉入，徹底清創(chuàng)控制感染后擇期手術，9例按照損傷控制理論：一期清創(chuàng)內固定或脫套皮膚回植，VSD負壓引流。二期病情穩(wěn)定后，再次皮瓣覆蓋。皮膚缺損面積為3.0 cm×5.0 cm～8.0 cm×13.0 cm。納入標準：(1)12歲<年齡<65歲，各種原因導致的足背皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨關節(jié)外露，尤其是跖跗關節(jié)以遠創(chuàng)面缺損；(2)無慢性外周血管疾??；(3)同意并配合行此手術。排除標準：腓骨遠1/3以遠骨折或踝關節(jié)周圍皮膚軟組織脫套或損傷；脛前血管踝關節(jié)前后段明顯損傷；精神病患及不能配合手術；吸毒或長期大量抽煙者。

二、方法

1.創(chuàng)面處理：切除不健康皮緣2～3 mm，刮除壞死組織及陳舊性肉芽，再次穩(wěn)定骨關節(jié)結構完整性，創(chuàng)面徹底止血，大量生理鹽水沖洗受區(qū)，1‰新潔爾滅溶液泡洗3遍，每遍10分鐘，測量創(chuàng)面形狀及大小。

2.皮瓣設計：便攜式多普勒超聲探測儀在外踝上4.0～6.0 cm附近確定外踝上動脈穿出點，為了便于延長蒂部長度，以該點向近端設計皮瓣；根據創(chuàng)面大小、形狀及病人皮下脂肪容量，適當放大皮瓣設計面積。以腓骨小頭至外踝前緣的連線為軸線，切取范圍前緣不超過脛骨嵴，后緣可達腓骨后緣，上緣不超過小腿中1/3段，根據所需血管蒂的長度及踝周血管吻合支程度，于足背區(qū)域選取合適旋轉點。

3.皮瓣切取與移植：首先于皮瓣的前緣切開皮膚至外踝前緣，打開部分伸肌群肌膜，保護好腱膜組織，于深筋膜下分離并向外后側牽開皮瓣，于趾長伸肌與腓骨短肌之間找出外踝上動脈穿支，清晰暴露目標血管，一般在踝上5.0 cm左右可解剖出腓動脈或者脛前動脈發(fā)出的穿支血管，并辨明其上、下行支及來源，觀其管徑、健康程度，于皮瓣體部可見腓淺神經斜行穿過，可根據需要切斷或者保留；確保有外踝上穿支血管進入皮瓣的前提下，沿降支血管向遠側分離，觀察下行支吻合支血管的管徑及周圍組織健康程度，適當攜帶1.5 cm左右血管束筋膜組織，外踝附近可見來自脛前血管的外踝前動脈，為皮瓣供血源之一，解剖備用；根據血管蒂部所需長度，繼續(xù)向跗骨竇處解剖分離，此時足背淺靜脈非常豐富，結扎部分影響蒂部轉移的隸屬分支，按需可向跗外側動脈根部解剖，此時基本可形成以上述兩支分支血管為蒂雙供血源皮瓣；背伸踝關節(jié)于功能位，適當調整皮瓣設計弧度，緊接著切開皮瓣的后外側及近端緣，將皮瓣連同血管蒂一起緊貼腓骨向遠端游離，游離至旋轉點。為了檢查降支的血供情況，可暫時阻斷腓動脈終末穿支的發(fā)出分支前根部，若血供較好，說明降支血循環(huán)較好，并在分支發(fā)出前的外踝上動脈主干結扎并標記，完成皮瓣會師游離，逆行旋轉覆蓋其足背的創(chuàng)面。供區(qū)直接(減張)縫合，或者中厚皮片植皮打包加壓。

4.術后處理：小腿石膏托踝關節(jié)過度外翻、背伸位制動患肢，抬高肢體內旋30度位，建議在床上適當活動。術后預防性抗生素，抗痙攣、抗凝血等藥物治療不超過1周，年齡大于50歲或者嚴重創(chuàng)傷病人，建議圍手術期給予適當療程的低分子量肝素鈣，預防深靜脈血栓；皮瓣血運觀察及處理主要在術后72小時“窗口期”，必要時拆除部分遠端和或蒂部縫合線。1周內為相對危險期，術后12～18天拆線。

結 果

16例病人，14例皮瓣順利成活；1例皮瓣遠端表淺組織部分壞死，經換藥后愈合；1例皮瓣遠端出現(xiàn)靜脈回流障礙性張力性水泡，及時拆縫線后，皮瓣成活。15例獲得6～15個月的隨訪，1例失訪。4例肥胖病人3個月后再次皮瓣修薄，余病例皮瓣外形質地良好，無色素沉著，恢復部分感覺，能穿正常鞋碼；植皮供區(qū)少許粘連，但不影響足踝部功能；整體功能恢復滿意。

典型病例：病人，女，43歲。車禍傷致左足至左中前足骨感染伴皮膚軟組織缺損2個月。體格檢查：左足自跖跗關節(jié)到近節(jié)趾骨皮膚軟組織缺損6.0 cm×10.0 cm，伴有第2、3、4、5跖骨感染并缺損，伸肌腱大部分腐蝕性缺失，足趾末梢血運及感覺正常。擇期徹底擴創(chuàng)、骨關節(jié)重新調整固定，缺損部位抗生素骨水泥填充，利用踝前動脈與跗外側動脈聯(lián)合供血旋轉點下移的外踝上穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)行同側大腿前外側中厚皮移植，術后皮瓣順利成活，創(chuàng)面一期愈合。術后隨訪16個月，皮瓣外形美觀，患肢恢復滿意(圖1～4)。圖5為該皮瓣的相關臨床應用解剖。

1.外踝上穿支下行支通向跗外側動脈(皮瓣蒂部供血血管)2.外踝 3.踝前動脈(纖細) 4.下脛腓前韌帶 5.踝溝(外踝與距骨隆突間溝) 6.前踝 7.脛前血管束 8.外踝上穿支血管(源自脛前血管束，較少見) 9.營養(yǎng)皮瓣的直接皮穿支 10.脛腓骨骨間膜 11.趾長伸肌

討 論

腓淺神經的供血動脈較多，最主要的是腓淺動脈，近側的血供為腓淺動脈深支的皮動脈、第1支肌間隔動脈，遠側則為腓動脈穿支之升支、降支的皮支和足背動脈皮支[10]，其神經支在神經干內或旁彼此吻合，構成縱向鏈式血管網，并借分支與皮膚、皮下及筋膜血管網溝通。秦向征等[11]也證實了上述觀點。攜帶腓淺神經能增加該皮瓣的血供，從而擴大皮瓣向近端的切取面積。路來金等[9]研究顯示，外踝上穿支蒂腓淺神經營養(yǎng)血管皮瓣，切取最大面積可達30.0 cm×11.0 cm。陳雪松等[12]認為，切取皮瓣面積較大時，攜帶腓淺神經可以增加皮瓣內部血供，形成跨區(qū)供血方式，報告17例病人均未發(fā)生靜脈回流障礙或供血不足；萬強等[13]應用蒂部含外踝上血管升支和腓淺神經伴行的腓淺血管雙套血供外踝上皮瓣修復足背創(chuàng)面11例，全部成活。本研究中皮瓣最大面積8.0 cm×13.0 cm，至于攜帶腓淺神經能否擴大皮瓣供血范圍，依據皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的供血理論[14]，建議應完整切取腓淺神經和周圍的營養(yǎng)血管。本組6例雖然攜帶了腓淺神經，但是術后仍有2例皮瓣遠端緣壞死，至于皮瓣壞死的原因，作者早期也發(fā)表了觀點[15]。

也有研究反對損害腓淺神經，認為神經營養(yǎng)血管皮瓣是通過皮神經內、外的節(jié)段鏈式血管來提高皮瓣的成活率[16]。對于外踝上穿支皮瓣降支蒂而言，攜帶了升支和降支這種“軸心”血管，且攜帶了腓淺動脈的淺支血管，這兩套血管系統(tǒng)存在廣泛吻合支，為皮瓣跨區(qū)供血提供了解剖學和血流動力學的依據，可以認為是一種特殊類型的“軸型”皮瓣。更何況切取腓淺神經后，會導致神經支配區(qū)域的麻痹及神經瘤等問題，也不符合整形外科的原則。 而主張攜帶腓淺神經的學者，主要利用該神經重建皮瓣感覺。黃偉雄等[17]報道了8例吻合腓淺神經者，兩點辨別覺可達5～10 mm。我們認為若修復足部非負重區(qū)域，感覺重建與否，無實際臨床應用價值。

王萌等[18]認為，蒂部以遠的淺靜脈因接納足部靜脈回流，如保留皮瓣遠端淺靜脈使皮瓣內靜脈壓增加，阻礙皮瓣遠端動脈供血，使得皮瓣瘀血、腫脹、甚至壞死，結扎穿支部位已遠的足端淺靜脈，可減少足部靜脈血對皮瓣遠端的倒灌。皮瓣內靜脈無需與供區(qū)靜脈吻合，穿支皮瓣的伴行靜脈完全能滿足皮瓣的靜脈回流。本組處理方法較上述觀點有所改進，保留小部分不阻擋蒂部轉移的淺靜脈，術后僅1例出現(xiàn)了輕度靜脈回流障礙，及時拆線后成活。有研究表明，為防止蒂部血管受壓，可攜帶3～4 cm寬的筋膜組織及1～2 cm皮橋，為了保持蒂部的寬松度[12-13,19]。本組所有病例均未攜帶皮島，僅保留蒂部寬1.5 cm筋膜組織，通過明道或暗道轉移，外形明顯優(yōu)于上述報道，與目前最新文獻報道的方法相同[20]。

如術中遇到腓動脈終末支下行支缺如、纖細或下行支與其他交通吻合支損傷，術中被迫改變既定手術方案。宋科等[20]利用腓動脈終末與脛前動脈之間的吻合支，選擇脛前動脈、足背動脈為血管蒂的方式來解決，但是犧牲了肢體一條主干血管。本組有1例術中發(fā)現(xiàn)外踝上穿支并非來源于腓動脈，而是發(fā)自脛前動脈與腓動脈終末支支穿出小腿骨間膜之后的血管網，下行支走行至外踝溝前后明顯纖細，相反發(fā)出的踝前骨膜支代償性增粗，于踝前動脈存在吻合支，走向于跗外側動脈吻合支纖細，我們將皮瓣設計線向近端推移，保留穿支血管蒂部約2 cm×3 cm范圍的筋膜組織，形成以外踝前動脈和跗外側動脈為蒂部的雙套供血的低位旋轉轉移皮瓣，本組多源供血者9例，余6例由于修復跖趾關節(jié)平面，單獨用跗外側動脈為蒂部，可切取更長的蒂部，均取得成功。同樣是踝周知名分支血管的跟外側動脈、足底外側動脈，由于前者供應小腿后外側皮膚血運，為腓動脈終末支后穿支的供血范圍，受蒂部解剖關系限制，不適宜修復前足創(chuàng)面，后者解剖位置較深、復雜，臨床報道較少，兩者與本文研究無直接關系。

利用外踝前動脈、跗外側動脈單獨或/聯(lián)合為供血源，能較為隨意下移外踝上皮瓣旋轉點，修復前中足軟組織缺損，是比較經濟的方法之一。