腰方肌阻滯對髂腹股溝入路骨盆和髖臼骨折手術術后靜脈鎮痛的影響

陳小波 舒愛華 王強 程傳喜

髂腹股溝入路骨盆和髖臼骨折手術病人術后會出現中到重度的疼痛，不僅影響術后康復，還增加相關并發癥發生率，甚至發展為慢性疼痛[1]。骨盆和髖臼手術部位神經支配復雜，目前尚缺乏理想有效的術后鎮痛方法[2]。近年來腰方肌阻滯(quadratus lumborum biock,QLB)被廣泛用于腹股溝及髖關節等腰叢支配區域手術的術后鎮痛[3-4]。本研究探討腰方肌阻滯用于此類手術術后鎮痛的療效。

對象與方法

一、對象

選擇本院2017年6月～2019年6月擇期行骨盆和髖臼骨折術病人50例，采用隨機數字表法分為兩組：對照組(S組)和QLB組(B組)，每組各25例。排除標準：有局麻藥過敏及對本研究所用藥物過敏史，穿刺部位皮膚或肌肉有感染、破潰、腫瘤、外傷手術史，存在神經系統疾病或神經系統功能障礙，存在全身性感染、心肺功能障礙、凝血功能障礙。兩組病人性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，取得病人及家屬同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.麻醉方法：兩組病人入室后均常規監測心電圖、無創血壓、心率、血氧飽和度及腦電雙頻指數(BIS)。開放靜脈，給予復方乳酸鈉林格氏液500 ml滴注。依次靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。肌松效果滿意后氣管插管，采用容量控制模式機械通氣，不同潮氣量(VT)6～8 ml/kg，呼吸頻率(RR)8～12次/分，吸呼比(I∶E)1∶2，維持二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚每小時4～8 mg/kg、瑞芬太尼每分鐘0.1～0.2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨每小時0.06～0.12 mg/kg，持續泵注，維持BIS值在40～60。術中根據病人血壓心率波動及BIS值，調節丙泊酚及瑞芬太尼泵速，配合血管活性藥物維持血壓、心率波動幅度不低于基礎值的20%。手術結束前30分鐘給予托烷司瓊5 mg，靜脈滴注，氟比洛芬酯1 mg/kg，靜脈滴注，并接PCIA術后鎮痛，配方為舒芬太尼150 μg加生理鹽水稀釋到150 ml。首劑量為5 ml，無背景輸注劑量，單次按壓劑量為3 ml,鎖定時間15分鐘。拔管后送PACU觀察，生命體征穩定后送回病房。若術后疼痛按壓鎮痛泵效果不佳，且VAS評分>4分，則每次予以氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人靜息和運動狀態VAS評分比較

2.超聲引導下QLB方法：麻醉誘導及氣管插管后將病人安放于側臥位，患側在上，髖關節和膝關節輕微屈曲。頭下墊枕，健側下腹部墊枕便于顯示。采用索諾聲便攜式超聲進行操作，嚴格皮膚消毒，采用平面內入路由后向前進針，2～6 MHz凸陣探頭橫向置于側腹部腋后線，從頭端肋下緣至髂嵴掃查，超聲探頭略向后向尾側傾斜，直到在L4橫突水平可以清晰顯示腰方肌[5]。掃查識別前方腰大肌，后方的豎脊肌，針尖逐層到達腰方肌和腰大肌之間的筋膜，回抽無血后，注入0.375%羅哌卡因25 ml，見藥液沿筋膜間隙擴散。S組不行QLB阻滯。

3.觀察指標：術后由同一名麻醉護士記錄術后2小時(T1)、6小時(T2)、12小時(T3)、24小時(T4)、36小時(T5)、48小時(T6) 靜息VAS評分及術后T4～T6時間運動狀態VAS評分。記錄術中瑞芬太尼用量、術后 PCIA有效按壓次數、術后氟比洛芬酯用量及術后不良反應發生情況。

三、統計學處理

結果

1.與S組比較，B組 T1～T6時間點靜息狀態VAS評分和T4～T6時間點運動狀態VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.與S組比較，B組術中瑞芬太尼用量、術后氟比洛芬酯用量及術后PCIA有效按壓次數明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人鎮痛藥物需求及術后PCIA有效次數比較

3.與S組比較，B組術后惡心嘔吐、瘙癢不良反應發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組病人術后嗜睡及其他并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人術后不良反應比較(例，%)

討論

QLB是一種新型的軀干神經阻滯技術，由Blanco于2007年首先提出[6]。作用機制為將局麻藥物注入到腰方肌周圍的筋膜內，藥物沿腹橫筋膜及弓狀韌帶向后擴散至腰椎旁間隙，向前擴散至腹橫肌、腰方肌，向外擴散至髂腹股溝神經及髂腹下神經，達到椎旁阻滯的鎮痛效果[3,7]。目前，QLB主要用于臀肌入路髖關節置換及髖關節切開復位內固定手術[6]，也有報道將QLB用于腹部剖宮產手術及腹部腔鏡手術[8-9]。有研究表明，在腹部手術的術后鎮痛中QLB鎮痛效果優于腹橫肌筋膜平面阻滯，這可能與QLB藥物向后擴散，阻斷交感神經，達到阻滯內臟痛的效果有關[10]。

髂腹股溝入路治療骨盆骨折及髖臼骨折是常見的手術入路之一，適用于骨盆前壁、前柱及恥骨高位骨折[11]。此類手術手術部位較深，手術創傷較大，鄰近皮膚及內臟神經支配復雜，術后疼痛較為劇烈，有效的鎮痛對于病人康復至關重要[12]。有效的QLB可阻滯包括前腹壁、髂腹股溝區域、髖關節區域支配的神經，基于此理論，本研究將QLB應用于髂腹股溝入路骨盆骨折及髖臼骨折切開復位內固定手術的鎮痛。

本研究比較了術后48小時，QLB阻滯對病人術后疼痛及并發癥的影響。研究結果顯示，阻滯后B組靜息和運動狀態VAS評分明顯低于S組，并且B組在阻滯后48小時內PCIA有效按壓次數明顯少于S組。這可能與QLB阻滯了髂腹下、髂腹股溝神經及髂腹股溝區內臟神經有關。B組病人術后惡心嘔吐、瘙癢等并發癥的發生率明顯降低，這可能與QLB的良好鎮痛效果使術中及術后阿片類藥物的用量減少有關。

綜上所述， 超聲引導下的QLB用于髂腹股溝入路骨盆和髖臼手術安全有效，減少了術中及術后阿片類藥物的用量，有效緩解了病人術后疼痛，降低了術后相關不良反應的發生。