回收窗口期發生下腔靜脈濾器血栓形成的腔內治療

戰激光 張想旺

隨著各臨床科室對下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的重視，越來越多的DVT病人被篩查出來，濾器被廣泛應用于預防肺動脈栓塞 (pulmonary embolism，PE)的臨床治療，伴隨的各種并發癥相繼發生，較為常見的包括下腔靜脈濾器血栓形成(inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT)、濾器移位以及濾器穿透下腔靜脈等。IVCFT在臨床上較為常見，發生率約為3%～30%[1]。本研究回顧性分析在我科應用導管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)、機械性血栓清除等腔內治療的41例回收窗口期發生IVCFT病人的臨床資料。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2019年10月收治的下肢DVT病人中，共植入可回收濾器943例，其中OptEase(美國強生)889例，Aegisy(中國先健)46例，Option(美國Argon)8例，篩選其中OptEase濾器在回收時造影明確合并IVCFT的病人41例(OptEaseIVCFT發生率約為4.6%)，血栓最大徑0.7～3.8 cm，平均(2.4±0.3)cm。見表1。其中，男24例，女17例，年齡32～67歲，平均年齡(46.7±11.2)歲。下肢深靜脈血栓發病至就診時間1～7天，平均(3.4±0.6)天，其中左下肢27例(65.9%)，右下肢14例(34.1%)。伴隨疾病：2型糖尿病6例(14.6%)，高血壓12例(29.3%)，肺癌1例(2.4%)，下肢骨折21例(51.2%)，其中骨折行保守治療4例，手術治療17例；膝關節韌帶損傷6例，其中韌帶損傷行保守治療3例，手術治療3例。 本組病例均符合DVT的診斷及治療標準[2]。下肢深靜脈血栓明確診斷后急診行下列治療：濾器保護下患肢深靜脈CDT治療32例(78%)，左下肢19例，其中合并COCKETT綜合征2例，CDT治療同時給予左髂靜脈支架成型術，右下肢13例；濾器保護下外周靜脈溶栓9例(22%)。均于術后10天復查造影，提示下肢深靜脈血栓已大部分溶解甚至消失，未溶解血栓穩定。回收時間選擇在回收時間窗內(12～14天)。所有病人均有明確濾器植入與回收指征[3]。

二、方法

采用局部麻醉方式，以Seldinger技術順行穿刺健側股靜脈。首先多角度造影明確濾器內血栓位置及最大徑，若血栓超出濾器上方平面≥0.5 cm，為預防溶栓過程中繼發醫源性PE，經頸靜脈在濾器上方預防性放置可回收濾器1枚(溶栓結束一并取出)。手術方式包括濾器取出術、CDT、機械性血栓清除術。

1.濾器取出術：血栓最大徑≤1 cm 5例，采取一期濾器回收將血栓一并帶出。

2.CDT：血栓最大徑1～3 cm 30例，采取CDT治療。選擇合適長度溶栓導管(中國美創 Unifuse)，導管近端超出血栓平面約1 cm，插入內芯后推入20萬U尿激酶。術后抗凝、溶栓治療：24小時持續泵入尿激酶60萬U(經溶栓導管)、肝素1.25萬U(經鞘管)；生理鹽水50 ml+尿激酶10萬U，經溶栓導管脈沖推入(1/12 h)。溶栓期間監測纖維蛋白原(Fg)、活化部分凝血活酶時間(APTT)[4]。48h為1個周期，每周期結束后復查下腔靜脈造影重新評估濾器內殘余血栓大小，根據造影結果確定是否回收濾器或調整溶栓導管位置繼續溶栓。

3.機械性血栓清除術：血栓最大徑>3 cm 6例，建立通道后應用AngioJet 血栓清除裝置對下腔靜脈濾器內血栓行機械性抽吸清除，清除完畢經血栓清除導管推入20萬U尿激酶，復查造影評估殘余血栓大小，若殘余血栓最大徑≤1 cm，給予濾器取出；最大徑>1 cm，繼續CDT治療。

4.術后治療：出院后繼續口服抗凝藥物：華法林 2.5 mg，每天1次，監測凝血，將國際標準化比值(international normalized ratio，INR)維持在2～2.5；或利伐沙班前3周15 mg，每天2次，維持劑量20 mg 每天1次。療程均為6個月。

5.隨訪方法：出院后門診隨訪，術后第1、6、12個月各隨訪1 次。隨訪內容包括下腔靜脈彩超、凝血等，其中口服華法林病人出院后每周門診復查凝血，根據INR結果調整華法林用量。

三、統計學方法

結 果

血栓最大徑≤1 cm 5例，濾器均成功取出，濾器頂端中央位置可見少量細條型血栓，考慮為攔截血栓。接受CDT治療30例，手術操作時間0.7～1.1小時，平均(0.9±0.1)小時，溶栓治療時間為48～144小時，平均(73.1±17.3)小時，溶栓結束復查造影濾器內血栓完全溶解21例，殘余血栓最大徑≤1 cm 7例,2例殘余血栓最大徑分別為1.7 cm、1.9 cm；濾器完整取出28例，殘余血栓>1.5 cm 2例放棄回收。接受機械性血栓清除術6例，血栓抽吸時間110～460秒,平均(287.3±57.4)秒，其中單純機械性血栓清除術3例，術畢復查造影殘余血栓均≤1 cm，濾器均成功取出；輔助CDT治療3例，溶栓結束復查造影殘余血栓最大徑≤1 cm 2例，濾器成功取出，血栓最大徑1.7 cm 1例，放棄回收。見表1。

濾器取出率為92.7%(38/41)，濾器取出情況見表2。所有病人在腔內治療及濾器回收過程中均無相關并發癥發生[5]。

本組平均隨訪時間為(6.3±0.6)個月。38例濾器成功回收病人出院1、6、12個月復查下腔靜脈彩超，均提示管腔通暢。3例濾器未取出病人在隨訪期間病情穩定。本組隨訪期間均無相關并發癥發生。

表1 治療前后血栓最大徑變化情況(例)

表2 41例病人濾器取出情況

討 論

回收窗口期發生IVCFT的原因比較復雜，與病人高凝狀態、濾器攔截脫落血栓、濾器錨定結構損傷下腔靜脈內膜進而誘發新的血栓形成、下肢深靜脈血栓蔓延至下腔靜脈等有一定關系。預防IVCFT，首先要嚴格把握濾器植入指征，其次要盡量植入可變化濾器(包括可回收濾器和可轉化濾器)。有研究表明，濾器植入后規范有效的抗凝治療可以明顯降低IVCFT的發生率。

目前，回收窗口期發生IVCFT的治療包括傳統的抗凝治療，以及濾器取出、CDT、機械性血栓清除術等腔內治療。規范的抗凝治療是預防和治療IVCFT的關鍵因素。對直徑≤1 cm的非致命性濾器內血栓，可以一期行濾器取出術，將濾器內血栓一并帶出。因回收窗口期大多為急性或者亞急性血栓，對CDT治療較為敏感，對血栓>1 cm的病人，CDT治療更具優勢，同時有了微量輸液泵的輔助，可以使溶栓藥物全程、全時作用于血栓內部，提高了溶栓效率，降低了外周靜脈溶栓藥物短時、大量應用所帶來的出血風險[6]。在血栓負荷量較大的病人中，首先應用AngioJet 機械性血栓清除裝置行血栓清除術，快速減容，為CDT治療提供有利血管條件[7]，但操作過程應迅速高效，減少血容量的損失，對于術后殘余血栓較多的病人再輔助CDT治療，往往取得較好的血栓溶解效果。濾器留置時間也是決定濾器是否能夠順利回收的客觀因素之一，可回收濾器(美國強生，OptEase)回收時間窗在12～14天內。濾器錨定部位的靜脈內膜內皮化改變隨著時間延長越來越嚴重，故濾器留置時間越久，錨定部位被包裹越緊密，回收難度越大。我們認為，在有明確回收指征的前提下，盡量按回收時間窗要求回收濾器，這樣可以給IVCFT預留足夠治療時間。國外有中心報道使用EKOS系統進行超聲輔助CDT(ultrasound-assisted catheter directional thrombolysis，UACDT)，在512例病人的治療中實現了77%～100%的血栓溶解率[8]，這也為IVCFT提供了一個全新的治療方式。

回收窗口期發生IVCFT，在抗凝基礎上采取濾器取出術、CDT、機械性血栓清除等腔內治療方式安全有效，可以有效提高濾器取出率，避免濾器長期存留體內而帶來的各種嚴重并發癥[9]。