彎角椎體成形術治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折的安全性和有效性評價

邵建樹 劉偉峰 費燕強 高鑫 季旭彪

脊柱是骨質疏松性骨折相對常見部位，16%的女性在絕經后會出現單個脊柱椎體或多個脊椎壓縮性骨折，大多數病人會有嚴重的腰痛[1]。對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折，傳統治療方法主要包括臥床休息、鎮痛藥和鈣補充劑，疼痛癥狀可以緩解，但長期臥床休息會加重骨質疏松癥，還可導致深靜脈血栓形成、肺炎和心腦血管疾病等并發癥[2]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty ，PVP)創傷小，療效好，并發癥少，安全性高，被廣泛應用于胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療[3]。PVP手術的臨床療效與骨水泥的分散有關，骨水泥的分散導致骨水泥僅在椎體的一側擴散。為了使骨水泥在椎體內均勻彌散，必須增加一側的穿刺內翻角或雙側穿刺，但這意味著穿透椎弓根內壁，骨水泥溢出和脊神經損傷的風險增加[4]。彎角椎體成形術(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)裝置逐漸應用于胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療[5]。我們選擇胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折病人80例，探討采用PCVP治療的臨床療效。

對象與方法

一、對象

采用前瞻性研究方法。選取2017年1月～2019年1月在我院治療的胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折病人80例，其中行PCVP手術33例(PCVP組)，單側入路PVP手術27例(單側組)和雙側入路PVP手術20例(雙側組)，各組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)雙能X線骨密度測試T<-2.5；(2)CT檢查顯示椎體有楔形變，椎體后緣完整；(3)無脊髓和神經根受壓癥狀；(4)均為胸腰椎新鮮壓縮性骨折；(5)病人及家屬知情同意。排除標準：合并有凝血功能障礙、心肺功能不全、惡性腫瘤、內分泌疾病等基礎性疾病；合并有精神障礙等精神疾病。

表1 各組一般資料比較

二、方法

1.手術方法和隨訪：PCVP組：穿刺前的處理與PVP組相同，不同之處在于PCVP穿刺不需要PVP首先從椎弓穿刺針，由于其獨特的角形骨水泥輸送裝置，可以很容易地穿過椎體的矢狀中線，甚至到達對側椎弓根的附近。當穿刺針的尖端超過椎體的后緣約5 mm時，停止進針，取出穿刺針芯，將彎曲的骨水泥輸送裝置放入直的穿刺針套管中，以調整角形裝置在椎體中的位置。當DSA透視正畸裝置位于椎體矢狀中線的相對側時，側面圖像到達椎體的中間1/3處。在確保適當的位置后，拉伸期間的骨水泥也通過彎角裝置注入椎體，采用退針法，實現椎體雙側骨水泥的連續融合過程，手術結束，記錄骨水泥量[6]。單側組：行單側PVP手術，單側椎弓根穿刺步驟與PCVP一致。穿刺針經穿刺針的外套放置實芯鉆，并且側向透視到達受傷椎骨的前部1/3之后，將制成拉絲期的骨水泥緩慢注入受傷椎骨的內部。密切注意C臂機透視，并在填充物靠近受傷椎骨的后壁時立即停止填充。當水泥硬化時，旋轉穿刺針并將其拉出。雙側組：行雙側PVP手術，手術與單側組相同，骨水泥通過雙側椎弓根灌注。術后采用64排螺旋CT機，對手術椎體進行連續斷層掃描，選擇CT圖像中骨水泥分布面積最大的層面進行平面分區,觀察骨水泥分布及水泥滲透情況。術后即刻進行隨訪，為期1年。

2.檢測指標：手術情況包括手術時間、骨水泥填充量和X射線照射次數。療效評價指標包括術前、術后12個月VAS評分、ODI指數以及術后骨水泥分布和骨水泥滲漏情況。

三、統計學處理

結果

1.各組手術時間、X線曝光次數比較見表2。結果表明，PCVP組手術時間和X線曝光次數低于雙側組，差異有統計學意義(P<0.05)，與單側組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 各組手術時間、X線曝光次數比較

2.各組手術前后VAS評分、ODI指數比較見表3。單側組、雙側組和PCVP組術后1周、12個月VAS評分、ODI指數較術前明顯改善(P<0.05)；單側組、雙側組和PCVP組術后1周、12個月VAS評分、ODI指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 各組手術前后VAS評分、ODI指數比較

3.兩組手術前后椎體前緣、后緣高度壓縮率比較見表4。單側組、雙側組和PCVP組術后1周、12個月椎體前緣、后緣高度壓縮率較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)；單側組、雙側組和PCVP組術后1周、12個月椎體前緣、后緣高度壓縮率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 各組手術前后椎體前緣、后緣高度壓縮率比較

A：彎角裝置進入椎體；B：注入骨水泥；C和D：術中骨水泥血管滲漏；E和F：椎體側方及后緣滲漏；G:術后12個月CT復查

4.各組安全性比較：術后隨訪12個月，單側組、雙側組和PCVP組各傷椎未再次發生骨折及塌陷，無骨水泥移位等不良反應發生，單側組、雙側組和PCVP組發生骨水泥滲漏分別5例、4例和2例。

5.典型病例:女性，68歲，摔傷后腰背疼痛1天后入院，診斷為T12椎體骨質疏松性椎體壓縮骨折，給予PCVP治療，術后12個月復查顯示骨水泥位置良好，無移位。見圖1。

討論

骨質疏松性骨折發生的根本原因是由骨密度降低和骨絕對強度降低引起的骨質疏松癥。常見骨折部位包括胸椎，腰椎，股骨頸和踝關節[5]。保守治療需要長期臥床休息，容易出現感染和深靜脈血栓形成等并發癥[6]。

PVP創傷小，風險小。在透視下，針通過椎弓根準確地穿入受傷的椎體，然后通過穿刺通道注入骨水泥，實現快速疼痛緩解，增加椎體強度，有效恢復椎體高度[7-8]。PVP手術有兩種類型：單側和雙側椎弓根穿刺，鎮痛效果無顯著差異[9]。高利航等[10]研究表明，受損椎骨中骨水泥的不對稱分布可能導致椎體在手術后再次塌陷。PCVP解決了單側PVP技術的缺陷,當在一側操作時，它可以通過特殊角度注射器，而不增加穿刺角度，并且可以通過在受傷椎骨中的多個點處注射骨水泥來實現骨水泥分布。同時，與雙側PVP手術相比，穿刺次數和X射線數量減少，臨床應用價值較高[11-13]。

基于對PVP手術缺陷的考慮和椎體增強技術的創新，出現了PCVP技術，該技術所需的主要工具與PVP的不同之處在于其內芯由鎳鈦諾制成并具有一定的彈性[14]。PCVP技術的工作原理是將成角度的骨水泥輸送裝置穿過單側穿刺的直套管，并用直的穿刺針的針尖作為變形支點，在椎體內反彈至穿刺的另一側，確保彎曲的通道越過椎體矢狀中線，然后進行連續骨水泥注射，最終實現骨水泥的雙面均勻加固[15]。

本研究結果表明， PCVP手術時間短、X線暴露少。PCVP通過彎角注射器在椎體中擴展彎曲通道，直到椎體的相對側，并且在注射角部角度時執行多次注射操作。骨水泥最終處于低壓分散狀態，使骨水泥良好分布,可以更好地恢復脊柱生物力學穩定性，并改善術后短期鎮痛效果，不必進行雙側PVP來追求骨水泥在椎體內的雙側分布，大大減少了手術時間并減少了X射線照射的次數。單側入路PVP手術的泄漏率最高。考慮到它主要是由于單側入路，大多數不能通過椎體的矢狀中線。骨水泥集中在椎體的一側，為了追求骨水泥填充的效果，需注入相對大量的骨水泥，椎體內壓力增大，導致滲漏的發生。雙側入路方式通過雙側椎弓根注入骨水泥，每側注射的骨水泥量相對較少，水泥滲漏較少。對椎體中骨水泥的定量分布對椎體整體剛度的影響進行了體外力學研究，在固定骨水泥的注射量時，在椎體中心的集中分布更有利于椎體的改善椎體剛度。當骨水泥均勻地分布在椎體的前2/3側并且椎骨的中心同時分布時，理論上認為骨水泥分布是理想的。本研究手術后單側組、雙側組和PCVP組術后1周、12個月椎體前緣、后緣高度壓縮率較術前改善，差異無統計學意義。分析是術中骨水泥分布較為理想，骨水泥沿弧形擴散分散在椎體中，提供了理想的生物力學支撐，有效降低了病椎和相鄰椎體斷裂的可能性。 PVP和PCVP均可有效提高病人的椎體強度。病人術后12個月VAS評分、ODI指數較術前明顯改善，均無嚴重不良反應發生，單側組、雙側組和PCVP組發生骨水泥滲漏分別5例、4例和2例，安全性良好。說明所有手術方法均可獲得較好的改善，疼痛緩解效果相似。PCVP 作為一種改良的脊柱微創手術，在不明顯增加手術時間和骨水泥滲漏率的前提下，可以獲得與 PVP 相似的止痛效果。

骨質疏松椎體壓縮性骨折好發于老年人，PVP術是現今臨床最常用，最有效的辦法，但是雙側手術具有較長的手術時間和術中X射線照射次數更多，但有利于確保骨水泥的分散效果;單側PVP手術縮短了手術時間，減少了X線暴露，但骨水泥分散效果不佳。本研究通過比較胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折病人分別使用PVP和PCVP手術方法治療，來找到療效及安全性較好的方法。