關節鏡下單骨道雙Endobutton固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折22例分析

熊小龍 王廣積 方業漢 杜秀藩 黃暉 葉志方

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)脛骨止點撕脫骨折是常見的膝關節運動損傷，對于PCL脛骨止點撕脫骨折手術治療臨床上采用開放切開復位內固定和關節鏡下復位固定[1-5]。隨著關節鏡微創手術在各類關節損傷中的廣泛應用，臨床上采用關節鏡下治療PCL脛骨止點撕脫骨折是常規治療手段[6-8]。我科采用關節鏡下單骨道雙Endobutton固定治療22例PCL脛骨止點撕脫骨折病人。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2013年1月～2018年1月我科行關節鏡下單骨道雙Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折病人22例，男13例，女9例；年齡13～66歲，平均年齡36.2歲。左膝10例，右膝12例。運動傷7例，交通傷15例，主要表現為膝關節腫痛、屈伸活動受限及不能站立行走。所有病人術前均常規行膝關節X線片(圖1)、三維CT(圖2)及MRI(圖3)影像學檢查。骨折Meyers分型為Ⅱ型8例，Ⅲ型14例。術前CT矢狀位骨折塊最大位移距離為(6.6±1.4)mm；術前膝關節松弛度分度為Ⅰ度1例、Ⅱ度15例、Ⅲ度6例。IKDC分級為C級14例，D級8例。術前疼痛視覺模擬評分(VAS)為(5.5±1.2)分，Lysholm評分為(14.7±2.3)分，膝關節屈曲度為(44.6±9.9)°。受傷至手術時間為1～7天，平均2.9天。納入標準：(1)骨折3周以內；(2)膝關節后抽屜試驗≥2度；(3)術前MRI檢查顯示PCL纖維連續性完整，不合并其他關節內損傷；(4)CT檢查提示骨折塊移位>5 mm或Meyers分型為Ⅱ、Ⅲ型；(5)術后3個月行X線復查骨愈合。

二、方法

1.手術方式：通過膝關節前內、前外入路常規進入關節鏡按順序檢查膝關節，進行常規清理。鏡下探查PCL松弛，膝關節屈曲90°下關節鏡自股骨內側髁與PCL之間進入后內側室，建立后內側入路，清理后內間室滑膜，通過交換棒自后內側進入到后外間室，建立后外側入路，清理后外間室滑膜，顯露骨折塊斷端，刨刀清理骨折塊下淤血塊并新鮮化處理(圖4)，自前內側入路插入PCL定位器，頭端于骨折塊上進行加壓(圖5)，尾端定位于脛骨結節內側，鏡下見骨折塊下間隙減小，骨折復位滿意，電鉆帶2.0 mm克氏針自PCL定位器尾端建立一條骨道通過骨折塊(圖6)，撤出PCL定位器和退出克氏針，使用半月板前角直形縫合器帶PDS線環自骨道遠端進入骨道，鏡下可見PDS線穿出骨折塊作為牽引線(圖7)，自后內側入路將PDS線帶出，取出半月板前角直形縫合器，將帶Endobutton的高強線通過PDS線從后內側入路經骨道引出脛骨結節內側，Endobutton于骨折塊表面(圖8)，高強線拉緊后遠端穿過Endobutton打結固定于脛骨前側，鏡下探查見骨折塊穩固，后交叉韌帶緊張度增強，生理鹽水沖洗關節腔，縫合切口。

2.術后處理：所有病人術后均常規行膝關節X線片檢查(圖9)，佩戴可調節支具固定保護，2周內可調節支具固定于0°位保護，固定期間行股四頭肌收縮、直腿抬高和踝關節屈伸功能鍛煉，第3周開始主動屈曲膝關節功能鍛煉，術后6周可扶拐佩戴支具部分負重行走，術后8周佩戴支具下完全負重行走，術后3個月拍片復查骨愈合后去除支具正常行走。

3.臨床評估：記錄病人術前及術后CT矢狀位骨折塊最大位移距離，觀察并發癥發生情況。分別于術前1天及術后3、6、12和24個月按照膝關節松弛度、IKDC分級、VAS評分、Lysholm評分和膝關節屈曲度對膝關節功能進行評估。

三、統計學分析

結果

病人均順利完成手術，術中探查無相關繼發損傷，手術時間33～52分鐘，平均41.5分鐘。術后病人CT矢狀位最大位移距離為(1.5±0.6)mm，術前為(6.6±1.4)mm，差異有統計學意義(P<0.05)。手術前后各個時期膝關節松弛度及IKDC分級比較見表1，手術前后各個時期VAS評分、Lysholm評分和膝關節屈曲度比較見表2。結果表明，術后各個時期膝關節松弛度較術前改善(P<0.05)；術后各個時期IKDC分級、VAS評分、Lysholm評分和膝關節屈曲度均較術前明顯改善(P<0.05)；術后6、12和24個月IKDC分級、VAS評分、Lysholm評分和膝關節屈曲度較術后3個月明顯改善(P<0.05)；術后12、24個月VAS評分、Lysholm評分和膝關節屈曲度較術后6個月明顯改善(P<0.05)；術后24個月和術后12個月比較無顯著差異性(P>0.05)；術后24個月時膝關節松弛度均為陰性，IKDC分級均為A級，VAS評分為(0.1±0.3)分，Lysholm評分為(96.1±4.3)分，膝關節屈曲度為(129.3±6.4)°，均較術前明顯改善(z=-6.223,P<0.05；z=-6.208,P<0.05；t=19.671,P<0.05；t=-69.752,P<0.05；t=-38.659,P<0.05)。

表1 手術前后各時期膝關節松弛度、IKDC分級比較(例)

圖1 PCL脛骨撕脫性骨折術前側位X線片 圖2 PCL脛骨撕脫性骨折術前矢狀位CT片 圖3 PCL脛骨撕脫性骨折術前矢狀位MRI 圖4 術中清理骨折塊間淤血，新鮮化骨床 圖5 術中使用后叉定位器予以骨折塊復位加壓 圖6 術中2 mm克氏針鉆取單骨道穿過骨折塊表面 圖7 術中采用半月板前角直形縫合器帶PDS線環自骨道遠端進入骨道，鏡下可見PDS線穿出骨折塊 圖8 術中經過PDS線牽引使Endobutton于骨折塊表面加壓固定 圖9 PCL脛骨撕脫性骨折術后側位X線片

表2 手術前后各時期VAS評分、Lysholm評分和膝關節屈曲度比較

術后所有病人切口均一期愈合，未發生術后感染、血管神經損傷及屈伸功能障礙等并發癥。病人均獲得門診規律有效隨訪，末次隨訪時間為術后24個月。術后3個月門診復查拍片顯示骨折均獲得愈合。

討論

PCL脛骨止點撕脫骨折移位后常造成繼發性骨軟骨損傷和關節炎等并發癥[9]。對于撕脫骨折塊位移≥5 mm或MeyersⅡ型以上建議盡早手術治療[10-11]，有利于早期康復功能鍛煉，避免膝關節僵硬等并發癥。對于有移位的骨折即使骨塊與骨床間獲得纖維連接或骨性連接，會出現膝關節后向不穩，影響膝關節功能，早期手術恢復膝關節的穩定性很有必要，可以取得更好的臨床效果[8,12-13]。

目前，對于移位的PCL脛骨止點撕脫骨折關節鏡下治療的方法比較多，有單骨道縫線結合錨釘固定、雙骨道縫線固定、雙骨道縫線結合鈦質紐扣固定、雙骨道縫線結合鋼絲固定等，均能取得一定的臨床療效。關節鏡下縫線捆扎固定或采用雙骨道手術步驟多，操作復雜，術中損傷大，增加了手術時間。我們采用單骨道雙Endobutton固定PCL脛骨止點撕脫骨折，平均手術時間41.5分鐘，均少于采取縫線的固定方式[8,12]。我們術中先使用2.0 mm克氏針建立單骨道，然后直接采用半月板前角直形縫合器將PDS牽引線帶入骨道進入關節腔，一次過線達到固定效果，手術操作步驟少，且術中采用單骨道不僅能節省手術時間，還減少了損傷，雙Endobutton術后同樣能取得固定所需的強度。Hapa等[14]研究表明，采用關節鏡下Endobutton固定比單純高強縫線和帶線錨釘固定具有更好的生物力學穩定性。本研究中22例病人術后矢狀位CT最大位移距離較術前明顯減少，術后膝關節松弛度較術前明顯改善，表明術后骨折塊復位效果滿意，術后膝關節恢復穩定性。本研究中有1例13歲骨骺未閉合病人，骨折塊移位距離>5 mm，膝關節松弛度為Ⅱ度，后向不穩，Meyers分型為Ⅱ型，我們術中使用2 mm光滑克氏針以及單骨道對骨骺損傷程度均達到最小。

本研究中所有病人于術后3、6、12及24個月進行隨訪，結果顯示術后各個時期VAS評分較術前明顯改善，膝關節疼痛逐漸緩解，術后12個月和24個月間比較無明顯差異，表明病人從術前到術后12月疼痛逐漸緩解，12個月后基本恢復到傷前水平。在膝關節功能評價上，研究顯示術后IKDC分級、Lysholm評分和膝關節屈曲度均較術前明顯改善，術前到術后12個月膝關節功能逐漸好轉，術后12個月和24個月間比較無明顯差異。22例病人Lysholm評分在術后12個月時平均為96.2分，表明膝關節功能基本恢復到正常水平。Sabat等[15]研究顯示，采用關節鏡下單骨道縫線固定治療20例PCL脛骨止點撕脫骨折病人，Lysholm評分在術后1年隨訪時平均為95.3分，與本研究術后1年時接近一致。關節鏡下單骨道雙Endobutton治療PCL脛骨止點撕脫骨折具有以下優勢：(1)手術步驟少節省了手術時間；(2)單骨道的骨性損傷??；(3)對骨折塊復位后固定強度高。