術前低白蛋白血癥對初次髖關節置換術后并發癥的影響

劉翰昆 譚楊 秦俊 潘正啟 文印憲 倪曲波 上官楊帆 王華 陳廖斌

血清白蛋白在維持正常生理功能中起著重要的作用[1]。血清白蛋白<35 g/L被稱為低白蛋白血癥[2]，臨床上常發生在合并高血壓、糖尿病、營養不良等慢性疾病的老年病人中。有研究表明，低白蛋白血癥與肢體腫脹、傷口感染、肺炎、心臟驟停等多種手術后并發癥和不良后果有關[3-5]。本研究探討術前低白蛋白血癥對初次髖關節置換術后并發癥的影響。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2019年10月行初次髖關節置換的手術病人152例，其中行人工全髖關節置換(total hip arthroplasty,THA)79例，行人工股骨頭置換(hemi-hip arthroplasty,HHA)73例。男性40例，女性112例，年齡60～93歲，平均年齡(74.22±8.54)歲，平均體重指數BMI(22.63±3.57)kg/m2(表1)。根據術前血清白蛋白水平分為兩組，對照組100例，病例組52例。股骨頸骨折82例，股骨粗隆間18例，骨性關節炎35例，股骨頭壞死17例。納入標準：(1)初次行髖關節置換手術；(2)年齡≥60歲；(3)無精神、神經疾??；(4)患側髖關節無手術史，感染史。排除標準：行髖關節翻修手術；患側有手術史或感染史；同期行雙側髖關節置換手術；年齡<60歲。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.兩組病人均采用外側入路行人工髖關節置換手術。根據病人年齡、是否股骨頸骨折、日?；顒恿康戎笜?，決定行THA或HHA手術。對于行THA的病人，術后留置引流管，術后48小時內拔除，對于行HHA的病人，術后未留置引流管。術后1～2天指導并協助病人下地行走。關節置換術后所有病人均常規給予皮下注射抗凝藥物治療1周，1周后繼續給予口服抗凝藥物4周(如有意外，及時停用)。

2.記錄所有病人圍手術期的實驗室檢查數據(血清白蛋白、血紅蛋白、C反應蛋白等)、術前健康狀況和術中情況(合并癥、手術時間、術中出血量等)以及術后并發癥的發生情況。

三、統計學方法

表3 兩組病人伴隨疾病情況(例，%)

結 果

1.兩組術中和伴隨疾病比較：病例組中骨折病人更多，ASA評分和心功能評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組病人手術方式和麻醉方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。在術前伴隨疾病中，病例組伴隨心血管系統、糖尿病、褥瘡、肝腎功能異常和2種以上伴隨疾病的比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組無伴隨疾病的比例高于病例組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組伴隨呼吸系統和消化系統疾病比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組病人術前資料及手術方式比較(例，%)

2.兩組術前血液及生化指標比較見表4。結果表明，與對照組比較，病例組病人術前CRP、血沉更高，白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平更低，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.兩組術中情況和圍手術期白蛋白變化比較:所有病人均接受了THA或HHA手術，因為兩種手術方式可能會影響手術時間、術中失血量等相關因素。針對病人術中情況和圍手術期血清白蛋白的變化，將對照組分為THA對照組(57例)和HHA對照組(43例)，病例組分為THA病例組(22例)和HHA病例組(30例)。分別進行歸納分析。術前、術后1天、術后3天時，THA病例組和THA對照組血清白蛋白平均水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后7天時無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)(表5、表6)。THA對照組的術后白蛋白丟失量高于THA病例組(P<0.05)，兩組手術時間和術中失血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。HHA對照組和HHA病例組結果同THA兩組(表6)。

4.常見術后并發癥比較見表7。結果表明，對照組相比，病例組術后總計并發癥的例數較對照組高299%，差異有統計學意義(P<0.05)。病例組發生下肢及顏面部水腫、傷口延遲愈合、胸腔積液、肺炎、便秘的比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組發生下肢深靜脈血栓、消化不良、電解質紊亂的比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術前血液及生化指標

表5 THA患者圍手術期血清白蛋白變化情況及術中情況

表6 HHA病人圍手術期血清白蛋白變化情況及術中情況比較

表7 兩組病人術后并發癥發生情況比較(例，%)

討 論

低白蛋白血癥是一種臨床上常見的疾病，目前有研究發現合并癥較多的老年男性病人發生低白蛋白血癥的概率較高，術后并發癥的風險也明顯增加[5-6]。目前，需行髖關節置換手術的老年病人越來越多，老年人合并癥較多，耐受低白蛋白血癥的能力不足，圍手術期的低白蛋白血癥對于老年人影響較大，術后出現傷口感染、肺炎、肢體腫脹等并發癥的風險也隨之升高[7]。

本研究結果顯示，病例組中伴有心血管疾病、糖尿病、褥瘡、肝腎功能異?；?種以上合并癥病人比例較高。病例組病人術后發生下肢及顏面部水腫、傷口延遲愈合、胸腔積液、肺炎、便秘的風險也更高。有研究發現，高血壓的發病機制與血管內皮功能損傷密切相關[8]。高血壓病人微血管通透性增加，當合并外傷或手術時，大量炎性細胞因子釋放，加劇毛細血管內皮細胞損傷，更易引起血管滲漏，從而導致低白蛋白血癥[9]。糖尿病病人在應激狀態下胰島素受體的作用受到抑制，糖的氧化代謝反應異常，負氮平衡表現更頑固明顯[10]。營養不良是導致褥瘡的主要原因之一，其與肝腎功能異常也同樣會明顯影響白蛋白的合成和代謝水平[11]。

血清白蛋白是機體營養狀況的指標之一，它的降低會造成機體免疫功能低下，從而導致傷口延遲愈合、肺部感染等癥狀。此外，低白蛋白血癥病人毛細血管的血漿有效滲透壓降低，組織間會潴留過多水分，機體易出現組織水腫和漿膜腔積液，表現為腹水、胸腔積液、肢體及顏面部水腫，嚴重的低白蛋白血癥還會引起肺水腫的發生[12]。在本研究中，病人在手術1周后手術傷口未見明顯肉芽組織增生和瘢痕形成或仍有部分滲液時，考慮其為傷口延遲愈合。病例組術后并發癥的發生率約為13.5%，對于此類病人，我們均采取加強靜脈營養并適當傷口換藥來促進傷口愈合，最終所有病人傷口均可實現甲級愈合，并在術后14天左右拆除傷口縫線。其他術后并發癥中，胸腔積液也較為常見，在病例組中的發生率為11.5%，平均胸水量約為(285.00±113.09)ml。此類病人術后均有不同程度的心慌、胸悶、氣促或呼吸困難癥狀。

對于圍手術期血清白蛋白的變化，本研究發現，術前、術后1天、術后3天和術后7天病例組的病人白蛋白水平均低于對照組，但術后7天無明顯差異。該研究中所有病人在術后3天時若血清白蛋白低于30 g/L，則給予外源性白蛋白補充。這可能是兩組病人術后7天白蛋白水平無明顯差異的主要原因之一。隨著病人血清白蛋白的升高，病人術后并發癥也逐漸好轉。分析術中情況對術后血清白蛋白的影響發現，無論是接受THA或HHA的病人，病例組手術白蛋白丟失量均低于對照組，但兩組病人手術時間和術中失血量無明顯差異，說明術中血液丟失并不是術后白蛋白丟失唯一原因，還與血管通透性或白蛋白代謝異常有關。有研究表明，術前血清白蛋白水平與手術前后血清白蛋白水平下降呈正相關，可能是由于白蛋白更容易循著高的濃度差梯度向血管外滲漏[13]。

綜上所述，術前低白蛋白血癥更容易存在于合并癥較多的高齡病人中，髖關節置手術可致病人血清白蛋白進一步下降。術前積極地治療合并癥，圍手術期通過飲食和外源性白蛋白的補充維持血清白蛋白的水平，有利于減少術后并發癥的發生。

在本研究中，我們發現需要行初次髖關節置換手術的低白蛋白血癥病人，更多是年齡較大、營養狀況較差，并有除原發病外合并心血管系統、糖尿病、褥瘡、肝腎功能異常等合并癥的病人。低白蛋白血癥與住院時間延長和下肢及顏面部水腫、傷口延遲愈合、肺炎等術后并發癥發生幾率增加有關。因此，對于需要行初次髖關節置換手術的病人，充分的術前白蛋白評估和及時的術后對癥處理，有利于減少其低白蛋白血癥的發生和術后并發癥的發病風險。