關節鏡下保殘單束解剖重建前交叉韌帶的近期療效觀察

陳家 孔長旺 魏世雋

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關節內的重要韌帶之一，在維持膝關節的靜態穩定性上發揮著重要作用。ACL斷裂后關節穩定性破壞，產生異常運動，引起半月板及關節軟骨的損傷，導致關節功能紊亂，進而形成骨性關節炎，影響病人的生活質量[1-2]。關節鏡下ACL重建術被公認為ACL斷裂的最佳治療手段，但傳統的ACL重建術后IKDC評分正常的病人僅占61%～67%[3]。近年來，許多學者提出保留ACL斷裂后的殘端進行韌帶重建，認為有利于膝關節本體感覺的恢復及移植物的再血管化。本研究擬回顧性分析我院采用關節鏡下ACL單束解剖重建術治療的ACL斷裂病人的病例資料，闡明關節鏡下保留殘端進行ACL解剖重建術的優勢及臨床應用價值。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2016年7月我院骨科收治的ACL斷裂病人79例，根據術中ACL韌帶殘端處理的方式不同分為兩組。保殘組38例，即術中保留脛骨、股骨側ACL韌帶殘端；常規組41例，即術中清除脛骨、股骨側ACL韌帶殘端。本研究得到院醫學倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。兩組病人基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1、2)。

表1 兩組病人術前一般資料

表2 兩組病人術前膝關節穩定檢查結果

納入標準：(1)僅單側膝關節ACL斷裂；(2)ACL在脛骨、股骨止點均有殘端；(3)受傷至手術時間在4周至1年；(4)經MRI檢查排除關節其他韌帶的損傷；(5)既往無膝關節手術史。

排除標準：(1)骨骺未閉合的未成年人；(2)術后隨訪資料不全者；(3)合并Ⅲ°側副韌帶損傷者；(4)合并后交叉韌帶斷裂者；(5)X線和CT檢查關節內骨折及脫位：(6)膝關節退行性關節炎或骨性關節炎：(7)膝關節或下肢有先天性殘疾；(8)合并有嚴重精神病、血液系統疾病、心腦血管疾病和嚴重的肝腎功能障礙等。

二、方法

1.術前準備:完善術前常規檢查，并行患側膝關節X線片、MRI檢查。合并其他疾病者請相關科室會診并處理，排除手術禁忌證后安排手術。

2.手術方法:采用連續硬膜外麻醉，建立標準的外側入路和內側低位入路，行常規關節鏡探查，后在直視下建立內側高位觀察入路。取脛骨結節內側縱行手術切口，顯露半腱肌、股薄肌肌腱根部并予以離斷，取出肌腱并清理，折疊并用0號絲線進行編織縫合，測量直徑。保殘組：盡量保留股骨殘端后側部分，鈍性分離殘端的前內側束和后外側束，顯露髁間窩外側分叉嵴，并在其中心使用微骨折錐定位，然后經低位內側入路由內向外打入導針，保留至少2 mm后壁，沿導針適當剝離止點，以免擴髓時絞傷殘端，再進行逐步擴髓建立股骨隧道。見圖1。常規組：徹底清理ACL斷裂的殘端，前內側入口置入ACL脛骨定位器，沿導針鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道。在清理股骨殘端充分暴露髁間窩后緣后，前內入路放置ACL股骨導向器，定位于髁間窩左膝1點位、右膝11點位打入導針，擴髓至同樣直徑。將移植肌腱穿入帶袢鋼板，沿著脛骨隧道穿入,經關節腔自股骨隧道穿出，脛骨隧道出口處以擠壓螺釘固定，檢查膝關節活動穩定性可。

3.術后處理：術后患膝持續冰敷及支具外固定，給予止痛、預防感染等對癥處理，切口定期換藥，指導病人行術后康復功能鍛煉。

4.隨訪：分別于術后6個月、12個月隨訪病人的臨床表現和體征，包括病人主訴、工作生活能力、切口愈合情況、軸移試驗、Lachman試驗、KT-1000、膝關節活動范圍、行走功能以及膝關節本體感覺等；影像學資料：術后膝關節X片、膝關節MRI。

5.評價方法：對比分析病人在6個月、12個月的Lahchman試驗、軸移試驗分度以及KT-1000、IKDC評分、Lysholm評分、本體感覺測量等變化。

A：經高位內側入路觀察，微骨折錐準確定位ACL股骨殘端中心點，保留股骨殘端建立股骨隧道，圖中可見股骨隧道內口周圍殘留的韌帶 B：保留ACL脛骨殘端建立脛骨側骨隧道 C：ACL單束保殘解剖重建完成，圖中可見移植韌帶周圍殘留韌帶良好包繞

三、統計學方法

結果

1.所有病人在6個月、12個月均獲得良好隨訪，術后手術切口均甲級愈合，兩組病人術后移植物位置良好，保殘組未發生獨眼畸形。

2.術后6個月隨訪結果示，兩組病例Lachman試驗、軸移試驗陽性率比較差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組 KT-1000比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后6個月膝關節穩定性檢查結果對比情況

3.術后12個月隨訪結果示，軸移試驗陽性率、Lachman試驗陽性率、KT-1000測量值，兩組比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組病例IKDC評分、Lysholm評分比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4、表5。

4.兩組病例術后6個月隨訪時，保殘組角度還原試驗測量結果與常規組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后12個月隨訪時，保殘組角度還原試驗測量結果與常規組比較，差異不具有統計學意義(P>0.05)，但保殘組病人角度還原較常規組更加精確。見表6。

表4 術后12個月膝關節穩定性檢查結果對比情況

表5 術后12個月膝關節主觀功能評價結果對比情況

表6 術后6、12個月膝關節本體感覺(角度還原試驗)隨訪結果對比情況

討論

正常的膝關節不僅需要良好的機械穩定性，還需要良好的本體感覺，才能精確的完成各種活動。關節鏡下行韌帶重建是目前公認的治療ACL損傷的方式，但重建方式的選擇尚存在爭議。本研究對比分析了關節鏡下ACL保殘單束解剖重建和常規清除韌帶殘端重建，治療ACL斷裂的臨床效果，術后通過角度還原試驗和IKDC評分評價病人的本體感覺恢復情況。研究結果顯示，ACL保留殘端解剖重建術有利于膝關節本體感覺的恢復。ACL殘端可檢測到中樞神經系統的反射電波，說明殘端中有仍有機械感受器[4]。保留殘端即可保留這些感受器，以利于本體感覺的恢復。

常規ACL重建術是通過脛骨隧道完成股骨隧道的定位，但在完成脛骨隧道后的可調范圍較小，限制了股骨隧道的精確定位。有文獻報道保留脛骨側、股骨側殘端并由外向內建立股骨隧道的手術方式[4-6]，但是我們發現，股骨髁形態不規整，由外向內難以準確定位股骨殘端中心。因此，我們在保留股骨殘端時，經高位內側入路觀察股骨內髁，可以獲得股骨殘端和定位點的全貌，適當清理前方滑膜,將殘端的前內側束和后外側束分開,顯露髁間窩外側分叉嵴，以中心點為入口建立股骨隧道，并將兩側殘端在牽引狀態下與移植肌腱縫合，避免其回縮。該方法能最大保留ACL殘端，且手術操作簡便，定位方便準確。

本研究中，病人在術后6個月、12個月隨訪時，保殘組軸移試驗陽性率低于常規組，說明保殘組病人的旋轉穩定性更好，保留殘端可有效提高ACL解剖重建術的臨床效果。有研究證實，保殘組與常規組在移植物滑膜覆蓋率和血運恢復上的效果相似，且保殘組術后膝關節穩定性和臨床評分相當或更好[7]。Takahashi等[8]研究發現，保殘重建組可提供更好的滑膜覆蓋，促進移植物成熟，有利于維持膝關節的穩定性。臧業峰等[9]采用膝關節鏡下韌帶保殘解剖重建的方法治療ACL損傷，術后隨訪發現IKDC評分和Lysholm評分較術前明顯改善，保殘解剖重建可提高膝關節穩定性。

ACL移植物在體內完成整個過程之前，其生物力學特性均不夠完整，膝關節穩定性較差[10]。ACL的血供主要來源于膝中動脈，在關節囊后走行，包裹在ACL的滑膜內，再經脛骨止點側向韌帶中間走行，形成內部血管網供給營養[11-12]。Gohil等[12]臨床對比研究發現，49例保殘與非保殘ACL重建病人術后移植物重建血管的速度，術后6個月內保殘組ACL內部血流信號明顯高于非保殘組，提示保留殘端有利于移植物的早期血管化。

膝關節鏡下ACL單束解剖重建術治療ACL斷裂可取得滿意的近期療效，保殘組病人術后近期的膝關節穩定性恢復較切除殘端解剖重建的病人更好。保留殘端有利進行ACL的解剖重建，有利于骨髓道的精確定位，保留殘端中的機械感受器及血管網，有利于移植物的再血管化及術后膝關節穩定性及本體感覺的恢復。

本研究為回顧性研究，存在一定的偏倚，難以排除術者的手術熟練程度對手術效果的影響。此外，本研究病例數較少，隨訪時間較短，其遠期療效有待進一步隨訪證實。