內鏡下逆行闌尾治療術在急性闌尾炎治療中的應用研究

黃志良 霍中華 束一鳴

闌尾炎是臨床中最為常見的急腹癥，發病急、癥狀重、進展快，在一般人群的發病率為0.1%[1-2]。急性闌尾炎的主要治療方式包括保守抗炎治療和外科手術切除[3]。保守治療用藥周期長，炎癥未能控制導致病情遷延，增加外科急診手術的風險。外科手術直接切除闌尾，療效肯定，但病人心理負擔重，有較多術后并發癥。傳統開腹手術為在右下腹麥氏點小切口手術，切口感染發生率較高。腹腔鏡下闌尾切除術創傷小，恢復快，但存在術中出血、術后切口感染、腸梗阻、闌尾殘株炎甚至腸瘺的發生[4]。受到內鏡胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的啟發，2012年我國劉冰熔等[5-6]首次提出內鏡逆行性闌尾炎治療術(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT) 。我們對ERAT與腹腔鏡闌尾切除術的效果及安全性進行比較。

對象與方法

一、對象

2016年6月～2018年6月間收治的急性闌尾炎病人197例，年齡18～65歲。采用信封法將病人分為兩組，觀察組78例，對照組119例。兩組病人年齡、性別、體重指數、發病至手術時間、疼痛指數、白細胞水平等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)存在轉移性右下腹痛、右下腹壓痛等典型體征；(2)血常規檢查白細胞與中性粒細胞計數增加；(3)超聲檢查提示闌尾腫脹；(4) 發病時間≤72小時。排除標準：穿孔性闌尾炎；妊娠與哺乳期婦女；心、肝、腎等重要器官器質性病變；存在手術禁忌的疾病及用藥史。經本院倫理委員會審批通過，病人知情同意并簽署手術同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

A：內鏡超聲檢查，闌尾腫脹合并壁增厚；B：通過結腸鏡可在闌尾口發現膿液；C：將裝有導絲的導管插入闌尾腔；D：內鏡逆行闌尾造影顯示闌尾輪廓不規則，管腔狹窄；E：留置導絲；F：通過導絲將支架置入闌尾腔行持續引流

二、方法

1.對照組：行腹腔鏡闌尾切除術。具體步驟：(1)結合病人的實際情況選擇適宜的切口，進腹后探查腹腔內的器官，觀察腹腔是否有滲出物，明確診斷。(2)仔細分離周圍粘連，超聲刀小心分離并切斷闌尾系膜及闌尾動靜脈，用可吸收夾夾閉闌尾根部，切斷并移除闌尾，殘留黏膜電灼處理。闌尾腫脹不適合上可吸收夾的病人，3-0可吸收線結扎闌尾根部，切斷并移除闌尾，殘留黏膜電灼處理，荷包縫合包埋闌尾根部。

2.觀察組：在電子腸鏡與X線聯合內鏡下行ERAT。術前禁食禁水4小時，行腸道準備:恒康正清3000 ml分兩次清潔灌腸。術前30分鐘給予靜脈滴注抗生素。取左側臥位進行ERAT。內鏡操作步驟:(1)內鏡戴透明帽后插入，行進至盲腸觀察闌尾開口黏膜形態；(2)撥開闌尾開口的Gerlach瓣并插管；(3)抽吸闌尾腔內膿液；(4)在X線監視下用造影劑對闌尾管腔造影并觀察闌尾腔形態，從而明確診斷并排除非闌尾炎病人；(5)明確診斷后使用生理鹽水和抗生素反復沖洗管腔，注意力度；(6)對于存在糞石梗阻，可同時給予網籃或者球囊取石；(7)視情況留置塑料支架以保證充分引流；(8)7～14天后復查結腸鏡并取出支架。見圖1。

3.觀察指標：(1)對比兩組治療時間、術中出血量、術后臥床時間以及平均住院時間；比較兩組病人的術后并發癥情況。(2)疼痛評分：入院及術后12小時、24小時運用視覺模擬評分法(visual analogue Score,VAS)評估病人疼痛程度，以一根長10 cm直尺作為標準，0為無痛，10為劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。病人根據自己的感覺打分，作為疼痛指數。

三、統計學處理

結果

1. 一般指標：觀察組78例均成功完成ERAT，無中轉外科手術。對照組119例均在腹腔鏡下完成，無中轉開腹。觀察組治療時間、術后臥床時間及住院時間與對照組比較均明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人出血量、術后臥床時間和住院時間比較

2. 術后疼痛指數及并發癥：入院時，兩組病人的疼痛評分比較差異無統計學意義，治療后12小時再次統計，2組疼痛指數均明顯下降，且觀察組下降趨勢大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；手術后24小時，2組疼痛指數進一步下降，但兩組間對比差異無統計學意義。觀察組術后腹瀉2例(2.56%)，對照組術后出血1例、切口感染6例、腸梗阻3例，總體并發癥發生率為8.4%(10/119)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人術后疼痛及并發癥發生情況比較

討論

對于闌尾炎的診斷，從單純的依據病史及體格檢查來進行評估，到輔以B超、CT影像學檢查來提高診斷的精確性，但目前急性闌尾炎的誤診率與陰性切除率仍高達15%～30%[7]。目前越來越多的研究認為，闌尾并不是之前認為的多余的器官，闌尾存在豐富的淋巴組織，對機體的免疫提供幫助，同時闌尾分泌多種消化酶和增強腸道蠕動的激素，同時參與調節腸道的菌群平衡[8]。更有研究指出，切除闌尾的病人術后結腸癌的發生率較普通人群高14%[9]。國際上對急性闌尾炎的治療目標為既降低闌尾陰性切除率，同時又不提高闌尾炎穿孔等并發癥的發生率。如何平衡兩者不是易事。

急性闌尾炎的發病核心是闌尾管腔的阻塞以及繼發的細菌感染。ERAT通過對管腔直接進行沖洗，并植入支架進行持續引流，從而解決梗阻和細菌感染的問題。本研究結果提示，ERAT在腸鏡的直視下對闌尾管腔進行沖洗及取石，操作安全性得到保障，手術時間較腹腔鏡闌尾切除術短，術中出血少，術后恢復快，住院時間縮短。與葉營等[9]的研究結果相吻合。本研究78例行ERAT手術均成功進行，未出現轉外科行闌尾切除等進一步治療。

本研究結果表明，ERAT對于闌尾炎的診斷尤其是不典型癥狀的闌尾炎診斷具有更高的特異性。與腹部B超及CT相比，ERAT診斷急性闌尾炎存在兩個明顯的優勢：其一就是準確直接，ERAT是經過電子腸鏡可以直接觀察闌尾開口處的黏膜形態，能夠發現有無膿性液體經開口處流出，而且這些觀察不會因為病人闌尾位置存在變異或者自身狀態無法擺出合適體位的影響。通過對管腔的造影，可以進一步觀察闌尾的完整的形態結構，通過判斷闌尾內徑、管壁的光滑程度、是否出現充盈、缺損，闌尾的蠕動是否正常，都可以為診斷提供準確依據，這些是B超和CT無法提供的直接證據[10]。其二，既能實現急性闌尾炎診斷及治療，也可排除回腸末端以及回盲部腫瘤、憩室、炎癥等一系列其他病變[11]。在我們的研究過程中，3例出現右下腹痛，B超及CT檢查未發現明顯征象，但綜合判斷高度懷疑闌尾炎的病例，病人及家屬愿意接受ERAT進行治療時，我們未發現闌尾感染征象，而是分別為回盲部腸炎、腸道息肉、結腸腫瘤。朱毅峰等[12]的研究報道也指出，ERAT對癥狀不典型的闌尾炎具有更好的診斷精確度。對不典型癥狀的右下腹痛，采取診斷性闌尾切除，勢必會造成闌尾陰性切除的發生。尤其對于老年病人，不典型癥狀者多，病人體弱，如果沒有明確診斷，貿然手術，對病人機體造成很大的負擔和打擊，消極保守和等待易使較重的病情進一步發展成不可控的情形，為進一步處理產生較大的困難和不必要的風險[13]。針對此類病例，如果能積極進行ERAT檢查，明確闌尾炎診斷，排除回腸末端、結腸的其他疾病，確認后可以直接進行治療。因此，ERAT能提高急性闌尾炎診斷的準確率，降低誤診率，減少陰性闌尾的切除[14-15]。

雖然ERAT在診斷及治療急性闌尾炎上體現出了不小的優勢，但目前仍有不少的局限限制了其快速發展。首先，作為一種新的技術，其療效尚不為大部分病人及家屬所接受，大規模推廣存在病例數不足的缺陷，也缺乏多中心大樣本的臨床數據來更強有力佐證ERAT的優勢；由于ERAT保留了闌尾，且目前無法行病理檢查，故有可能會對不典型的闌尾腫瘤出現漏診情況[16-17]。另外，對于ERAT中長期的療效及并發癥，尤其是復發的研究尚不十分完善。

綜上，ERAT作為新興技術，已經顯示出它明顯優勢和優越性，相信隨著臨床研究的進一步完善和普及，會為更多的醫生及病人所接受。