亞甲藍熒光在早期乳腺癌前哨淋巴結定位的臨床價值

田少林 陳波

目前，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，腋窩淋巴結轉移是最主要轉移途徑[2]。病理學狀態是評價乳腺癌預后的重要指標之一，影響治療方式及手術方式[2]。在腋窩淋巴結臨床陰性早期乳腺癌(cT1-2N0M0)腋窩分期應用前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)已經普遍被臨床認可，常用淋巴結活檢示蹤方法有放射性核素法、染料法以及聯合法[3]，其中單用放射性核素和(或)聯合染料法的雙示蹤技術可明顯提高前哨淋巴結檢出率，降低假陰性率，是臨床公認的最佳方法[3]。但該聯合方法過程中所需核素試劑與設備較為復雜與昂貴，在各基層醫療機構使用中存在一定限制。近紅外熒光成像操作簡單、效率高。為進一步提高其活檢效率，我們嘗試從新的角度進行雙示蹤聯合操作——術中應用亞甲藍熒光(單染料雙示蹤)定位前哨淋巴結。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2019年12月我科收治的早期乳腺癌(cT1-2N0M0)病人79例，年齡25～82歲，平均年齡54.4歲，全部為女性，均為單側病灶(表1)。所有病人術前均行粗針穿刺、真空輔助旋切活檢或術中快速冰凍切片病理確診。按照入院順序分為對照組(39例)與觀察組(40例)。兩組臨床一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

表2 兩組活檢結果及手術相關指標比較

1.對照組術中單用亞甲藍染色示蹤前哨淋巴結：將1%亞甲藍溶液2 ml分3點行皮內注射于乳暈或腫瘤周圍，等待10～15分鐘后行SLNB，于患側腋皺襞的下緣一橫指處作長約3～3.5 cm的橫切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪組織，術中沿藍染淋巴管解剖至腋窩尋找檢出藍染的前哨淋巴結；觀察組同對照組注射亞甲藍，使用近紅外攝像系統對病灶處圖像進行采集，觀察淋巴管逐漸顯影過程標記淋巴管走向以及其消失位置，等待5分鐘后行SLNB，在距近腋窩淋巴管消失遠端約1 cm處作長約3～3.5 cm的橫切口，使用紅外探頭掃描為引導，并結合術中沿藍染淋巴管解剖操作，確定并檢出熒光淋巴結、藍染淋巴結。

2.觀察指標：比較兩組病人活檢結果(淋巴結檢出率、檢出數目)、手術相關指標(手術時間、出血量、手術切口并發癥情況)。

三、統計學處理

結 果

兩組病人術中注射亞甲藍后均未出現局部以及全身不良反應，兩組手術均能成功檢出前哨淋巴結，檢出率均為100%。對照組平均檢出前哨淋巴結(4.26±1.16)枚，平均手術時間(23.46±2.84)min；觀察組平均檢出前哨淋巴結(2.95±0.81)枚，平均手術時間(12.90±2.05)分鐘，檢出淋巴結數及手術時間觀察組均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量、手術切口并發癥等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

討 論

乳腺癌通過淋巴管轉移至腋窩淋巴結是其局部區域擴散的主要方式。前哨淋巴結是原發灶的癌細胞經過淋巴管最先引流到達的淋巴結，大部分從原發灶轉移的癌細胞都被前哨淋巴結所捕獲，其轉移情況可以反映腋窩淋巴結病理學狀態[3]。目前，SLNB可準確地預測早期乳腺癌病人腋窩淋巴結的病理學狀況，可作為決策后續治療、預測預后的重要因素[3]。目前，乳腺癌SLNB使用的示蹤劑有核素、吲哚菁綠熒光、藍染料、納米炭及核素+藍染料、藍染料+吲哚菁綠熒光、吲哚菁綠熒光+納米炭等。目前國際公認的示蹤劑是核素，其準確率較單用藍染料高，為避免假陰性率，提高SLNB準確性，目前臨床指南根據已有的循證醫學證據，一般推薦核素示蹤和(或)核素+藍染料雙示蹤作為首選，該方法可以獲得超過95%的檢出率和低于10%的假陰性率，是SLNB的金標準[3]。國內多數單位難以開展核素法示蹤，限制了其在基層醫院開展。國內染料法使用的通常是亞甲藍，廉價、相對安全、方便，無需額外設備。吲哚菁綠(ICG)和納米炭也可在部分有條件的中心開展[4]。

ICG為代表的熒光示蹤劑，無輻射，使用方便，可直視，學習曲線短，與其他染料示蹤劑聯合應用已為理想的雙示蹤備選方案[5]。ICG作為淋巴結熒光示蹤劑，前哨淋巴結檢出率為94.4%～98.0%，敏感性92.0%,特異性100%，納米炭作為淋巴結示蹤劑，前哨淋巴結檢出率為99.87%，敏感性98.01%,特異性99.22%，假陰性率2.97%[6]。Nieblinged等[7]研究不同示蹤劑識別前哨淋巴結的能力，亞甲藍組、放射性核素組、亞甲藍+放射性核素組、ICG組和ICG+放射性核素組的檢出率分別為87.0%、 97.0%、97.0%、100.0%和96.0%，假陰性率分別為2.9%、2.3%、1.7%、2.5%和3.3%。鄒偉偉等[8]對134例乳腺癌病人分別使用ICG+亞甲藍、納米炭示蹤，ICG+亞甲藍組與納米炭組的前哨淋巴結檢出率、檢出數目、靈敏度、準確率、假陰性率差異無統計學意義。田少林等[9]對79例乳腺癌病人分別使用ICG+亞甲藍、ICG+納米炭示蹤，兩組SLNB活檢結果比較差異無統計學意義，病人年齡、體重指數(BMI)對兩組活檢檢出結果影響比較差異無統計學意義。王敏等[10]對242例乳腺癌病人分別使用亞甲藍、納米炭和亞甲藍+納米炭雙示蹤，結果顯示，亞甲藍組、納米炭組、亞甲藍+納米炭組在前哨淋巴結檢出數量、檢出率、陽性率、假陰性率、準確率等方面差異均無統計學意義。各種示蹤劑均可取得很高的成功率，而聯合使用不同類別示蹤劑可以相互補充[11]。

亞甲藍為可自發熒光物質[12]。我們從新的角度進行“雙示蹤”(單用亞甲藍進行藍染料+熒光“雙示蹤”)SLNB，再結合術前彩超，CT或MRI影像學檢查評估腋窩淋巴結，篩選出腋窩淋巴結臨床陰性(cN0)的早期乳腺癌病例。目前，已有新一代熒光探測儀可以探測到亞甲藍自發的近紅外熒光光譜。與既往ICG+亞甲藍雙示蹤相比，單用亞甲藍行雙示蹤可減少ICG注射操作步驟及時間，本研究中觀察組手術時間少于對照組，手術更加簡便、直觀和高效。手術出血和切口相關并發癥兩組無明顯統計學差異。在淋巴結檢出數目方面，觀察組少于對照組，我們分析原因為對照組既往按照《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2017年版)》在亞甲藍注射后等待10～15 min開始手術，術前等待時間較觀察組長，部分亞甲藍染料已未在前哨淋巴結內停留，經淋巴管引流至少數非前哨淋巴結有關，故觀察組檢出的淋巴結數目少于對照組。而觀察組我們通過紅外熒光能實時顯示亞甲藍經淋巴管引流至腋窩的情況，只要看見亞甲藍熒光染色的淋巴管能引流進入腋窩時，便可在此部位作切口開始手術，我們臨床工作中觀察到這一過程一般所需時間為5 min左右，這也符合《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢專家共識及技術操作指南(2018版)》的手術操作指南：注射藍染料后適當按壓5～10 min可開始手術。雖然相關文獻也報道，SLNB的假陰性率(FNR)與檢出淋巴結數目呈負相關，且前哨示蹤劑影響FNR值[13]。根據《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢專家共識及技術操作指南(2018版)》中前哨淋巴結的評估標準,前哨淋巴結數量平均為1～3枚，推薦送檢前哨淋巴結總數<6枚，觀察組檢出前哨淋巴結數符合指南標準。而且我們借助術前彩超，CT和(或)MRI等影像學評估腋窩淋巴結狀態，篩選出符合臨床腋窩淋巴結陰性(cN0) 條件的病例行SLNB，聯合術中亞甲藍紅外熒光雙示蹤定位，兩者相互補充、有機結合，定位更直觀和準確，可進一步簡化操作，準確定位手術切口，提高手術效率、縮短手術時間，保證SLNB的準確性。該方法不需要特殊核素制劑、簡便、安全、經濟、無放射性，具有實時動態、多角度直觀可視、顯像清晰等優勢[6]，操作簡便，能明顯提高SLNB的準確性，縮短學習曲線，易于基層單位通過標準化的學習培訓掌握后開展[3]，從而實現在保證腫瘤手術治療安全有效性的前提下，最大限度地避免不必要的腋窩淋巴結清掃，減少手術創傷及并發癥，提高生活質量。