中美人體器官移植醫(yī)師培訓比較

張和棟 彭龍開 謝續(xù)標 藍恭斌 胡善彪 代賀龍

2016年中國國家衛(wèi)生計生委為加強人體器官移植醫(yī)師隊伍建設，規(guī)范人體器官移植醫(yī)師培訓和管理工作，持續(xù)改進和提高人體器官移植技術水平和醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《人體器官移植條例》制訂了《人體器官移植醫(yī)師培訓與認定管理辦法(試行)》和《人體器官移植醫(yī)師培訓基地基本要求》[1]。通過這兩個文件規(guī)定了移植醫(yī)師培訓基地的資質要求及移植醫(yī)師培訓內容及認定標準。2019年國家衛(wèi)健委公布首批人體器官移植醫(yī)師培訓基地備案名單，截止到2020年5月份國家衛(wèi)健委在肝、腎、心、肺、胰腺、小腸方向分別認證了11、11、4、2、4、1個移植基地[2]。

美國移植醫(yī)師專科培訓開展較早，1991～1997年間美國移植醫(yī)師協(xié)會(American society of transplant surgeons，ASTS)認證的移植醫(yī)師培訓項目共培養(yǎng)了327名移植醫(yī)師。2011年對美國移植外科醫(yī)師的一項調查就已經(jīng)顯示，至少有85%(146/171)的移植醫(yī)師參加過平均時長約1.8年的移植醫(yī)師專科培訓[3]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,美國在2007～2019年間平均每年有58.1個移植培訓項目，每年平均能提供73.1個培訓機會，每年平均有84.9個申請者，而每年約有54.0個學員成功匹配進入培訓[4]。在2017年1月份，為進一步規(guī)范發(fā)展高質量的移植醫(yī)師培訓項目，ASTS成立了移植認證認可委員會(transplant accreditation & certification council,TACC)。該委員會在美國及加拿大范圍內對移植醫(yī)師培訓項目進行認定，通過對培訓內容的要求進而促進培養(yǎng)卓越移植醫(yī)師人才[5]。美國醫(yī)生可在完成住院醫(yī)師培訓(Residency)后，通過這些項目學習，進而成為一名移植醫(yī)師。

中國的移植醫(yī)師培訓根據(jù)移植器官分為肝、腎、胰腺、小腸、心臟、肺臟共六個方向，每4年評定1次培訓基地。而TACC認證的項目目前僅包括肝、腎、胰腺、小腸、肝膽、肝膽胰(肝膽及肝膽胰方向除了肝移植還有普外科手術要求)，對培訓項目每3年認證1次。TACC要求所有移植醫(yī)師培訓基地每年移植手術量必須在75臺以上(包含任何實體器官移植)，多器官獲取每年至少25臺以上。中美均對各個移植器官方向的項目手術量做出了具體要求(表1)。此外，中國還對移植病區(qū)床位、相應科室支持能力、腦死亡判定能力、人體器官獲取組織(OPO)、人體器官捐獻與獲取工作能力、移植導師、移植數(shù)據(jù)報送質量、科研能力做出要求[1]。在移植基地容納學員數(shù)量方面，中國規(guī)定每個培訓基地至少要有5名培訓導師，每位培訓導師每期指導參培醫(yī)師不得超過2人。美國每個培訓項目的最大招生能力由TACC根據(jù)培訓基地的手術量決定。

表1 中美兩國對移植醫(yī)師培訓基地的要求

中國移植醫(yī)師培訓主要面向主治醫(yī)師及以上級別的外科醫(yī)生，為期12個月。而美國移植醫(yī)師培訓更注重專科培訓，主要面向為完成住院醫(yī)師培訓的外科醫(yī)生，為期24個月(其中包含至少18個月臨床工作)。數(shù)據(jù)顯示，美國移植醫(yī)師結束培訓時有57%為31～35歲，28%為36～40歲，13%為超過40歲[6]。該數(shù)據(jù)說明，其實雙方培訓項目所面向的群體，從事醫(yī)療工作的年資大致相同。雙方都對移植培訓學員理論學習課程及參與的手術量做出了要求(表2)。值得注意的是，TACC推出了詳細的理論知識要求大綱，其中相較中國增加了移植相關衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的學習[7-8]。在理論考核上，TACC采取線上考試的策略，考試共2.6小時，包含120道題，培訓期間兩次考試平均正確率50%以上為通過。TACC還對學員的工作時間做出了詳細規(guī)定(managed time policy)，比如參加會議學習要求、休假、休息時間等[7]。

表2 中美兩國對移植醫(yī)師培訓的要求

美國是移植學科發(fā)展及成熟最早的國家之一，其移植醫(yī)師培訓也在不斷變革、發(fā)展、完善。從2006年起ASTS為監(jiān)督項目進展，保證手術量，要求學員必須定期提交手術參與日志。2007年起每年ASTS分別為學員及項目主管舉辦討論會，以更好地促進移植醫(yī)師教育發(fā)展[6]。隨著移植快速發(fā)展時代結束，美國對移植醫(yī)師的需求也逐漸走向飽和。在1996年之前極少有完成培訓的移植醫(yī)師不能找到移植相關的工作，而2003～2005年間約12%的學員畢業(yè)后不能從事移植外科工作[6,9]。并且調查顯示，大部分學員認為培訓過程中在手術、受體選擇、圍手術期管理及供體獲取方面得到了較好的學習，但在供體選擇及管理、門診病人診治仍然感到學習不足。在完成培訓后，仍然有約六分之一學員感到尚未為以后的移植工作做好充分準備[6]。

移植醫(yī)師作為移植工作的核心組成部分，移植醫(yī)師的培養(yǎng)對我國未來移植事業(yè)的發(fā)展有著極為重要的意義。統(tǒng)一規(guī)范的移植醫(yī)師培訓有利于促進移植相關診療工作的規(guī)范化，提高移植醫(yī)療質量。我國移植醫(yī)師培訓工作開展較晚，可預期的是在未來幾年將有大量學員陸續(xù)進入移植醫(yī)師培訓，但隨后隨著移植醫(yī)師的飽和，培訓人員數(shù)量會逐漸減少。目前，各移植基地的培訓自由度較大，尚缺乏統(tǒng)一的培訓標準。盡早發(fā)布詳盡的理論及實踐學習大綱有助于引導學員完善知識架構。國內也缺少相應的對移植醫(yī)師培訓現(xiàn)狀的調查研究和討論。湘雅二醫(yī)院作為首批肝、腎移植醫(yī)師培訓基地，在實際培訓工作中，學員主要從事手術、圍術期及術后住院病人管理。與美國相應問卷調查研究相符的是，我們學員也存在供體選擇及管理、門診病人診治學習不足的情況。這一點有待我們在今后的工作中進一步總結提高。