妊娠期糖尿病不良妊娠結(jié)局的相關(guān)影響因素分析

劉繼群

[摘要] 目的 探討影響妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）患者不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。方法 選取2017年1月—2018年12月在龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院產(chǎn)科規(guī)范產(chǎn)前檢查并分娩的200 例妊娠期糖尿病孕婦作為研究組，根據(jù)是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局，將這200例GDM患者分為無(wú)不良妊娠結(jié)局組106例（53%）及有不良妊娠結(jié)局組94例（47%），分析這些孕婦的年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期增重、口服葡萄糖耐量值（OGTT）、OGTT時(shí)間-血糖曲線(xiàn)下面積、糖化血紅蛋白等臨床指標(biāo)。結(jié)果 不良妊娠結(jié)局組中年齡≥35歲、BMI≥28 kg/m2、孕期增重≥16 kg、HbA1c≥5.6%、AUC≥13 mmol/（L·h）的比例均高于無(wú)不良妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。OGTT中3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但不良妊娠結(jié)局組血糖水平明顯升高;Logistic二元分析法孕前BMI≥28 kg/m2（OR=7.583， 95%CI=1.198～48.004），AUC≥13 mmol/（L·h）（OR=3.354，95%CI=1.226～9.177） 是妊娠期糖尿病孕婦孕期發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 AUC≥13 mmol/（L·H）及孕前BMI≥28 kg/m2是GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。臨床工作中，應(yīng)及早進(jìn)行臨床干預(yù)，分層次管理，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病;妊娠結(jié)局;口服葡萄糖耐量試驗(yàn);曲線(xiàn)下面積

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2020）11（a）-0009-03

[Abstract] Objective To explore the risk factors that affect the adverse pregnancy outcome of patients with gestational diabetes mellitus （gestational diabetes mellitus， GDM）. Methods A tatal of 200 cases of pregnant women with gestational diabetes mellitus who received standard prenatal examination and delivered in the second people's hospital of Longgang district from January 2017 to December 2018 were selected as the study group.According to whether adverse pregnancy outcomes， the 200 GDM patients were divided into 106（53%） patients without adverse pregnancy outcomes and 94（47%） patients with adverse pregnancy outcomes. The clinical indicators， including age， pre-pregnancy body mass index（BMI）， gestational weight gain， oral glucose tolerance test （OGTT）， area under the curve（AUC） of OGTT and glycosylated hemoglobin. Results The age ≥35 years old， BMI ≥28 kg/m2， gestational weight gain ≥16 kg， HbA1c≥5.6%， AUC≥13 mmol/（L·h） in the adverse pregnancy outcome group were higher than those in the non-adverse pregnancy outcome group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in blood glucose among the 3 time points of OGTT （P>0.05）， but the blood glucose level in the group with adverse pregnancy outcome was significantly higher; BMI≥28 kg/m2（OR=7.583， 95%CI=1.198-48.004）， AUC≥13 mmol/（L·h）（OR=3.354， 95%CI=1.226-9.177） were the risk factors of adverse pregnancy outcome in the group with gestational diabetes mellitus. Conclusion ?AUC≥13 mmol/（L·h） and pre-pregnancy BMI≥28 kg/m2 are risk factors for adverse pregnancy outcome in GDM patients. In clinical work， early clinical intervention and management should be carried out to reduce the incidence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words] Gestational diabetes mellitus; Pregnant outcome; Oral glucose tolerance test; Area under the curve

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）患病率在全球范圍內(nèi)尤其是發(fā)展中國(guó)家逐年上升，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2013 頒布的《妊娠期高血糖診斷與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》，我國(guó)的發(fā)病率為 17.5%[1]。GDM屬于高危妊娠，嚴(yán)重影響胎兒、新生兒及孕婦的健康，還可導(dǎo)致孕婦及子代遠(yuǎn)期患2型糖尿病、肥胖、高血壓、代謝綜合征及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。近年來(lái)，英國(guó)Barker教授在1995年提出的“成人代謝性疾病起源于胎兒”的假說(shuō)被越來(lái)越多的研究者證實(shí)，因此，了解妊娠期間影響GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于降低GDM的發(fā)生率和預(yù)防、控制GDM所帶來(lái)的結(jié)局具有重要意義。該文對(duì)2017年1月—2018年12月收治的GDM孕婦200例進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取在龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院產(chǎn)科規(guī)范產(chǎn)前檢查并分娩的200例GDM孕婦作為研究對(duì)象，所選孕婦均自愿簽署知情同意書(shū)且通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ァ⒃?4～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前空腹血糖超過(guò)6.1 mmoL/L，孕期有心、肝、肺、腎等重要器官疾病，良性腫瘤，小于28周分娩及多胎等不納入該研究。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：75 g OGTT服糖前（空腹）及服糖后1 h、2 h的血糖值應(yīng)分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為 GDM。確診糖尿病后，給予飲食及運(yùn)動(dòng)建議，定期檢查，對(duì)血糖控制不佳者予胰島素治療。根據(jù)是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局，將這200例GDM患者分為無(wú)不良妊娠結(jié)局組106例（53%）及有不良妊娠結(jié)局組94例（47%），其中不良妊娠結(jié)局組基于高血糖和不良妊娠結(jié)局研究結(jié)果，以初次剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、大于胎齡兒、產(chǎn)傷、新生兒低血糖為依據(jù)。

1.2 ?方法

①回顧性分析患者臨床資料，匯總年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期增重、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）結(jié)果、OGTT時(shí)間-血糖曲線(xiàn)下面積、糖化血紅蛋白（HbA1c）等臨床指標(biāo)，比較上述資料，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。再進(jìn)行Logistic二元分析法;②OGTT時(shí)間-血糖曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）：以微積分原理計(jì)算OGTT中3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值對(duì)應(yīng)的AUC，根據(jù)近似梯形面積公式計(jì)算，即梯形面積=（上底+下底）×高/2，AUC約等于兩個(gè)梯形面積相加，即（空腹血糖/2+餐后1 h血糖/2）×1 h+（餐后1 h血糖/2+餐后2 h血糖/2）×1 h，合并后AUC=空腹血糖/2+餐后1 h血糖+餐后2 h血糖/2。該研究隨機(jī)選取了同期在該院行OGTT的200例糖代謝正常的孕婦，計(jì)算AUC平均值為12.94 mmol/（L·h），取13 mmol/（L·h）作為該研究的界值。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic二元回歸分析法對(duì)影響GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的因素進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?不良妊娠結(jié)局的相關(guān)因素分析

不良妊娠結(jié)局組中年齡≥35歲、BMI≥28 kg/m2、孕期增重≥16 kg、HbA1c≥5.6%、AUC≥13 mmol/（L·h）的比例均高于無(wú)不良妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。OGTT中3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但不良妊娠結(jié)局組血糖水平明顯升高，見(jiàn)表1。

2.2 ?不良妊娠結(jié)局的二元Logistic回歸分析

以是否不良結(jié)局為因變量，孕婦年齡≥35歲、孕前BMI≥28 kg/m2、孕期增重≥16 kg、HbA1c≥5.6%、AUC≥13 mmol/（L·h）為協(xié)變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)孕前BMI≥28 kg/m2（OR=7.583，95%CI=1.198～48.004），AUC≥13 mmol/（L·h）（OR=3.354，95%CI=1.226～9.177）是妊娠期糖尿病孕婦孕期發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 ?討論

妊娠是一種生理性胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而GDM孕婦在代謝上表現(xiàn)為“慢性胰島素抵抗”與妊娠晚期“生理性胰島素抵抗”的疊加[3]。妊娠期糖尿病患者的糖代謝情況表現(xiàn)為葡萄糖需求量不斷地增加，但是由于胰島素抵抗情況的存在，泌乳素、胎盤(pán)催乳素等激素水平明顯地升高，致使機(jī)體出現(xiàn)糖耐量異常表現(xiàn)。研究認(rèn)為[4]OGTT異常值的個(gè)數(shù)也是影響妊娠結(jié)局的主要因素。而AUC來(lái)源于時(shí)間-血糖曲線(xiàn)，反映的是OGTT中3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖的幾何平均值，相比于各點(diǎn)血糖，更能體現(xiàn)血糖水平的變化趨勢(shì)和時(shí)間累積效應(yīng)[5]。國(guó)內(nèi)研究[6-7]發(fā)現(xiàn)GDM孕婦OGTT時(shí)間-血糖曲線(xiàn)下AUC≥16.8 mmol（L·h）時(shí)早產(chǎn)、巨大發(fā)病率明顯增加，建議應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕婦OGTT-時(shí)間血糖曲線(xiàn)的不同分層管理。劉石萍等[8]認(rèn)為OGTT時(shí)間一血糖曲線(xiàn)下面積是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AUC<13 mmol（L·h）是單純空腹血糖升高的GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素。2019年有學(xué)者研究[9]認(rèn)為無(wú)論孕婦是否有糖尿病，AUC較高的孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)均較高，在AUC值相似的患者中，接受有效干預(yù)和管理的GDM患者與非GDM患者妊娠結(jié)局相似。臨床上應(yīng)針對(duì) AUC≥14.20 mmol（L·h）的患者應(yīng)該進(jìn)行積極的管理。該研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局組OGTT時(shí)間一血糖曲線(xiàn)的AUC≥13 mmol（L·h）者所占比例明顯高于無(wú)不良妊娠結(jié)局組，為無(wú)不良妊娠結(jié)局組的3.354倍（1.226～9.177）。而在OGTT 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖方面，雖不良妊娠結(jié)局組明顯高于無(wú)不良妊娠結(jié)局組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因可能有以下兩點(diǎn)：血糖水平高，病情重的GDM患者早期可以獲得積極干預(yù)后妊娠結(jié)局有所改善;該研究樣本例數(shù)小。

OGTT各時(shí)點(diǎn)異常值多的GDM孕婦，通常孕前已超重或肥胖，特別是孕期BMI>24.9 kg/m2的孕婦，其胰島素敏感性下降，同時(shí)妊娠期生理性胰島素抵抗增加，造成糖耐量受損更明顯，血糖控制難度更大，各種產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)更高，病情更嚴(yán)重[10]。李精華等[11]研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、巨大兒、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率與妊娠前BMI有關(guān)，妊娠前肥胖組孕婦的妊娠期高血壓疾病、巨大兒、早產(chǎn)的發(fā)生率是體質(zhì)量正常組的3.93、2.53、3.28倍。該研究孕前BMI≥28 kg/m2的孕婦不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，因此，建議針對(duì)妊娠前超重或肥胖的婦女，加強(qiáng)宣傳教育，建立健康的生活方式，加強(qiáng)妊娠前的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和管理，指導(dǎo)其在妊娠前將BMI控制到正常范圍。

綜上所述，AUC≥13 mmol/（L·h）及孕前BMI≥28 kg/m2是GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于AUC較大及BMI偏重的孕婦盡管血糖控制在標(biāo)準(zhǔn)水平也不能忽視不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及早進(jìn)行臨床干預(yù)，分層次管理，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

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（收稿日期：2020-08-11）