原發性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現特征分析

張崴 陳琦 劉宏

[摘要] 目的 總結原發性甲狀腺淋巴瘤（PTLs）各類型聲像圖特征，探討其診斷及鑒別診斷要點。 方法 回顧性分析2008年8月—2019年5月于新疆醫科大學附屬腫瘤醫院收治住院行術前超聲檢查后經穿刺活檢或手術病理證實為PTLs患者65例，探討其超聲分型及聲像圖特征。 結果 65例PTLs患者病灶中，39例（60.0%）為彌漫型，患者甲狀腺不同程度腫大，包膜完整未被破壞，甲狀腺實質回聲彌漫性減低，呈不均勻性低回聲至極低回聲。所有彌漫型PTLs患者病灶內部均未見鈣化及液化。28例（71.8%）患者病灶中可檢出較豐富血流信號。22例（56.4%）中可見頸部淋巴結腫大。26例（40.0%）為非彌漫型，共47個病灶，其中11例為單發病灶，15例為多發病灶，16例（61.5%）為低回聲，10例（38.5%）為極低回聲。22例（84.6%）病灶形態不規則，低回聲或極低回聲病灶內可見多種形態中高回聲，后方回聲增強。19例（73.1%）患者病灶中可見豐富血流。19例（73.1%）中可見頸部淋巴結腫大。 結論 PTLs具有一定的超聲特征表現，必要時行穿刺活檢或切取組織標本進行活檢病理證實，以免誤診及漏診。

[關鍵詞] 甲狀腺;淋巴瘤;病理診斷;超聲

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0144-04

Analysis of ultrasonographic features of primary thyroid lymphomas

ZHANG Wei? ?CHEN Qi? ?LIU Hong▲

Department of Ultrasonography， the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830011， China

[Abstract] Objective To summarize the characteristics of each type of image for primary thyroid lymphomas （PTLs）， and to discuss the diagnosis and differential diagnosis of PTLs. Methods From August 2008 to May 2019， a total of 65 patients with PTLs confirmed by biopsy or pathology after preoperative ultrasound examination were retrospectively analyzed. The ultrasonic classification and sonographic features were discussed. Results Of the 65 patients with PTLs， 39 cases （60.0%） were diffuse type. The thyroid gland was enlarged in varying degrees， the capsule was intact， and the echo of thyroid parenchyma was diffusely decreased， showing heterogeneous hypoechoic to extremely low echo. No calcification or liquefaction was found in the lesions of all patients with diffuse PTLs. Abundant blood flow signals were detected in 28 cases （71.8%）. Cervical lymph node enlargement was found in 22 cases （56.4%）. 26 cases （40.0%） were non diffuse type with 47 lesions， of which 11 cases were single lesion， 15 cases were multiple lesions， 16 cases （61.5%） were hypoechoic， and 10 cases （38.5%） were extremely hypoechoic. 22 cases （84.6%） had irregular shape， hypoechoic or extremely hypoechoic lesions. 19 cases （73.1%） had abundant blood flow. Cervical lymph node enlargement was found in 19 cases （73.1%）. Conclusion PTLs have certain ultrasonographic features. If necessary， biopsy or biopsy should be performed to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Thyroid; Lymphoma; Pathological diagnosis; Ultrasound

原發性甲狀腺淋巴瘤（PTLs）是原發于甲狀腺的惡性腫瘤，病變局限于甲狀腺組織及周圍淋巴結，不累及其他器官或遠處淋巴結[1]。PTLs在淋巴瘤類疾病中所占比重較小，僅1.0%～2.5%[2]，占甲狀腺惡性腫瘤的0.6%～5.0%[3]。本文回顧性分析經病理證實的65例PTLs患者超聲聲像圖，擬探討其診斷及鑒別診斷要點，提高超聲醫師對該疾病的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年8月—2019年5月于新疆醫科大學附屬腫瘤醫院收治的65例PTLs患者的臨床資料，男21例，女44例;年齡25～79歲，平均（47.1±17.5）歲，均以“發現頸部腫物”為主訴，其中42例頸部腫物短期內迅速增大。納入標準：經穿刺活檢或手術病理證實為PTLs。排除標準：①已行甲狀腺手術者;②穿刺部位局部感染或合并其他危重疾病無法行穿刺活檢及手術者。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU22等超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，動態觀察甲狀腺大小形態、實質回聲及病灶部位、大小、數目、形態、邊界、內部回聲、有無鈣化及液性成分、后方回聲、血流信號、與周圍毗鄰結構的關系，并逐一掃查頸部Ⅰ～Ⅶ區淋巴結，詳細記錄上述超聲表現。

依據PTLs的超聲表現將病灶分為兩型[4]，①彌漫型：甲狀腺整體或側葉外形增大，回聲彌漫不均勻性減低，為低回聲至極低回聲，周邊未探及正常甲狀腺組織;②非彌漫型：甲狀腺實質內見單發或多發低回聲至極低回聲病灶。依據病灶內血流信號豐富程度分為4級[5]：無血流為0級;少量（1～2處點狀）血流為1級;中量（數條小血管或1條長度超過病灶半徑的血管）血流為2級;豐富（網狀分布血管）血流為3級。

2 結果

2.1 術前超聲診斷結果

65例PTLs患者甲狀腺術前超聲檢查均有陽性表現，檢出率為100.0%，術前超聲依據ACR TI-RADS分類達4a以上者6例（9.3%）;橋本甲狀腺炎（HT）47例（72.3%，19例合并結節性甲狀腺腫）;結節性甲狀腺腫11例（16.9%）;僅14例（21.5%）術前超聲考慮PTLs。

2.2 病理結果

病理證實1例（1.5%）為霍奇金淋巴瘤（經典型混合細胞型），64例（98.5%）為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大B細胞淋巴瘤42例（64.6%）、彌漫性大B細胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤中間特點未能分類的B細胞淋巴瘤1例（1.5%）、黏膜相關性淋巴樣組織淋巴瘤13例（20.0%）、Burkitt淋巴瘤4例（6.2%）、濾泡淋巴瘤2例（3.2%）、濾泡向大B轉化型淋巴瘤1例（1.5%）、漿母細胞性淋巴瘤1例（1.5%）。44例（67.7%）病理診斷合并HT，7例（26.2%）合并結節性甲狀腺腫及腺瘤形成，4例（6.2%）合并甲狀腺乳頭狀癌，21例（32.3%）有頸部淋巴結轉移。

2.3 超聲表現

65例PTLs患者39例（60.0%）為彌漫型，26例（40.0%）為非彌漫型（表1）。39例彌漫型PTLs中8例累及整體甲狀腺組織，31例累及一側葉和/或峽部。28例（71.8%）病灶后方回聲增強。所有彌漫型PLTs患者病灶內均未見鈣化及液性成分。多數病灶中可檢出血流信號，其中1級10例（25.6%），2級25例（64.1%），3級3例（7.7%），0級僅1例（2.6%）。22例伴頸部淋巴結腫大（圖1，見封四）。26例非彌漫型PTLs患者共47個病灶，其中11例單發，15例多發，16例（61.5%）為低回聲，10例（38.5%）為極低回聲;22例（84.6%）病灶形態不規則;19例（73.1%）病灶血流豐富，2級14例（53.8%），3級5例（19.2%），其余1級6例（23.1%），0級1例（3.9%）;病灶內均未見明顯鈣化及液性成分;19例伴頸部淋巴結腫大（圖2，見封四）。

3 討論

PTLs發病率為每年2.06/1 000 000[6]，大部分為非霍奇金B細胞淋巴瘤，T細胞來源少見[7-9]。研究顯示，彌漫性大B細胞淋巴瘤為侵襲性淋巴瘤，病情發展迅猛，5年生存率為45%～75%[10-11]，經早期診斷、合理治療5年生存率可顯著提高達90%[10，12]。目前，甲狀腺疾病的篩查主要依靠超聲，早期超聲診斷的正確與否對PTLs患者的治療方案選擇及制訂、預后至關重要。

多數研究者認為，約90%的PTLs發生與HT相關[13]，并提出疾病發展譜系假說[14]為“HT-低度惡性PTLs-高度惡性PTLs”。PTLs多為在HT基礎上發展形成的彌漫性分布或結節樣病灶，超聲圖像中彌漫型PTLs與彌漫型HT有一定的相似性，均為甲狀腺外形增大，實質回聲彌漫性減低。但是筆者通過大量病例對比并查閱資料發現彌漫型PTLs多累及全部腺體，回聲較HT更低，且其內夾雜多種形態中高回聲（點狀及短線狀、條索狀、網格狀、云團狀等）。本研究中44例PTLs患者術后組織學病理診斷提示合并HT，約占該研究中所有PTLs患者的67.7%。

非彌漫型PTLs超聲圖像多表現為與正常甲狀腺組織分界清晰的極低回聲病灶，病灶內亦可見多種形態中高回聲[15-16]。病灶內淋巴細胞纖維成分較少，聲阻抗差小，超聲波易穿透，反射及吸收少，病灶后方不同程度回聲增強，研究發現，這是有效區分PTLs和其他甲狀腺疾病的特征表現[17]。本研究中共有49例（75.4%）病灶后方回聲增強，與該聲像特征相符。此外，發現多數（47例，72.3%）PTLs病灶內可見雜亂豐富血流，且均未見明顯鈣化及液化缺血壞死，這與既往研究發現PTLs為富血供型腫瘤[18-19]相一致。

本研究中6例（9.3%）術前超聲ACR TI-RADS分類達4a以上，表現為甲狀腺內局限性分布，外形不規則的極低回聲病灶，邊緣略成角狀，造成一定的混淆，與甲狀腺腺癌較難鑒別，導致此次誤診。經過細致觀察發現，此次誤診的非彌漫型PTLs病灶外形雖不規則，但縱橫比均<1，且與周圍正常甲狀腺組織分界清晰，不侵及包膜，內部無鈣化，病灶后方回聲增強，CDFI示血流豐富且雜亂。而甲狀腺癌病灶多與周圍分界不清，形態不規則，邊緣成角，縱橫比多>1，有時可突破甲狀腺被膜，向外侵襲周圍組織，內部可見簇狀分布砂礫樣鈣化，病灶后方多見回聲衰減，病灶內血流不豐富，甲狀腺癌多為乏血供型腫瘤。

本研究中30例PTLs患者術前常規超聲提示結節性甲狀腺腫，僅7例（26.2%）術后病理證實結節性甲狀腺腫及腺瘤形成，其余23例均為非彌漫型PTLs?；仡櫩偨Y發現這些誤診病灶多為邊緣不規整的低回聲至極低回聲病灶，而結節性甲狀腺腫多為邊界清晰規整的中低至中高回聲病灶，極低回聲病灶者較少見。

綜上所述，出現以下臨床及超聲特征時應考慮PTLs：①短期內快速無痛性增大的頸部腫物;②甲狀腺不對稱性或彌漫性腫大，實質回聲明顯減低，內見形態不規則的極低回聲結節，并內部可見夾雜分布的點線狀、索條狀、網格狀及云團狀等多種形態中高回聲;③較少出現鈣化及囊性變;④病灶后方回聲不同程度增強;⑤病灶內血流信號豐富;⑥伴頸部多發淋巴結腫大;⑦既往合并HT患者應密切隨訪，若甲狀腺短期內迅速增大并其內見極低回聲結節病灶，更應警惕PTLs。雖然PTLs在超聲方面具有一定的特征性，但本研究中術前超聲考慮PTLs的僅有14例（21.5%），不可否認常規二維超聲對PTLs的診斷仍具有一定的局限性，有條件應結合多種模式超聲對病灶邊界、大小、形態、內部回聲、血流、空間結構、質地軟硬等進行綜合評估，必要時對可疑病灶行超聲引導下穿刺活檢或直接切取組織標本以明確診斷，避免誤診、漏診，早診斷早治療。

[參考文獻]

[1]? 夏宇，戴晴，姜玉新，等.原發甲狀腺淋巴瘤的超聲表現[J].中華超聲影像學雜志，2010，19（2）：131-133.

[2]? Derringer GA，Thompson LD，Erommeh RA，et al. Malignant lymphoma of the thyroid gland：a clinicopathologic study of 108 cases [J]. Am J Surg Pathol，2000，24（5）：623-639.

[3]? Freeman C，Berg JW，Cutler SJ，et al. Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas [J]. Cancer，1972，29（1）：252-260.

[4]? Xia Y，Wang L，Jiang Y，et al. Sonographic appearance of primary thyroid lymphoma-preliminary experience [J]. PLoS One，2014，9（12）：114-118.

[5]? Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings [J]. Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.

[6]? 趙佳琦，刁宗平，章建全，等.原發甲狀腺淋巴瘤多種模式超聲表現特征[J/CD].中華醫學超聲雜志：電子版，2017， 14（9）：701-705.

[7]? Bostanci H，Dikmen K，Akyurek N，et al. Eleven patients with thyroid lymphma：a single center experience [J]. Turkish Medical Sci，2017，47（5）：1322-1327.

[8]? Efstathios T，Pavlidis E，Pavlidis A，et al. Review of primary thyroid lymphoma：molecular factors，diagnosis and management [J]. Investig Surg，2017，18（6）：16.

[9]? Yang L，Wang A，Zhang Y，et al. 12 cases of primary thyroid lymphoma in China [J]. Endocrinol Investig，2015，38（7）：739-744.

[10]? Graff-Baker A，Roman SA，Thomas DC，et al. Prognosis of primary thyroid lymphoma：demographic，clinical，and pathologic predictors of survival in 1408 cases [J]. Surgery， 2009，146（6）：1105-1115.

[11]? Alzouebi M，Goepel JR，Horsman JM，et al. Primary thyroid lymphoma：the 40 year experience of a UK lymphoma treatment centre [J]. Int J Oncol，2012，40（6）：2075-2080.

[12]? Gokdogan O，Koybasiogu A，Ismail E，et al. Hoarseness：an unusual presentation of primary thyroid lymphoma with laryngeal infiltration [J]. Braz J Otorhinolaryngol，2016，82（6）：737-740.