絡病學說指導下的肺結節“肺氣虧虛，毒阻肺絡”病機探討

周杰 王玥慧 李志明 楊麗惠 李泉旺

[摘要] 隨著檢查技術的發展，越來越多的肺結節在更早期階段被發現。李泉旺主任在長期的診療過程中，扎根中醫經典的絡病學說，結合肺結節的臨床特點，認為肺結節屬于肺絡病。以肺結節流行病學資料和治療進展為基礎，結合患者心理與體質偏頗等因素，認為應將中醫藥應用于肺結節的早期診斷性治療。提出肺結節病機為“肺氣虧虛，毒阻肺絡”，立“調氣扶正，解毒通絡”為治則。在臨床中將絡病、肺絡、中醫肺臟、肺結節有機結合，形成完善的“結構-功能-疾病”網絡，為肺結節的中醫藥治療拓寬思路并提供臨床依據。

[關鍵詞] 肺結節;絡病學說;肺絡體系;肺氣虧虛;毒阻肺絡

[中圖分類號] R224.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0133-04

Discussion on the pathogenesis of pulmonary nodules “deficiency of lung qi and obstruction of lung collaterals by toxin” under the guidance of collateral disease theory

ZHOU Jie1*? ?WANG Yuehui1*? ?LI Zhiming1? ?YANG Lihui1? ?LI Quanwang2

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Department of Oncology， Oriental Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100078， China

[Abstract] With the development of examination technology， more and more pulmonary nodules are found in the earlier stage. In the process of long-term diagnosis and treatment， director Li Quanwang takes root in the classical collateral disease theory of traditional Chinese medicine， combined with the clinical characteristics of pulmonary nodules， and thinks that pulmonary nodules belong to pulmonary collateral disease. Based on the epidemiological data and treatment progress of pulmonary nodules， combined with the psychological and physical bias of patients， it is considered that traditional Chinese medicine should be applied to the early diagnostic treatment of pulmonary nodules. It is put forward that the pathogenesis of pulmonary nodules is “deficiency of lung qi and obstruction of lung collaterals by toxin”， and the treatment principle of “regulating qi and strengthening vital qi， detoxification and dredging collaterals”. In clinic， collateral disease， lung collaterals， traditional Chinese medicine lung and pulmonary nodules are organically combined to form a perfect “structure-function-disease” network， which broadens the train of thought and provides clinical basis for the treatment of pulmonary nodules with traditional Chinese medicine.

[Key words] Pulmonary nodules; Collateral disease theory; Lung collateral system; Deficiency of lung qi; Obstruction of lung collaterals by toxin

肺癌是我國癌癥死亡的第一大原因[1]，早期肺癌癥狀不典型，易錯失最佳治療時機[2]。隨著低劑量螺旋CT在體檢篩查中的應用，越來越多表現為肺磨玻璃樣結節（GGN）的早期肺癌患者被診斷出來。目前國際上對肺結節的干預和隨訪指南尚未達成共識，肺結節<8 mm者僅提倡以觀察胸部CT檢查結果并規避危險因素為主要治療手段。但肺結節演變為肺癌的可能性不容忽視，反復的影像學檢查可能延誤治療時間和增加進展風險，無干預手段的隨訪也給患者造成了巨大心理壓力。李泉旺主任醫師多年來從事肺癌病及肺結節的診斷與治療工作，以中醫絡病學說為本，總結出針對早期肺結節的中醫療法，臨床多有效驗。本文在李泉旺主任醫師臨證經驗的基礎上，探討肺結節的中醫病機和治則治法，以將“治未病”思想更好應用于改善早期肺癌及結節患者的體質方面。

1 絡病學說及肺絡理論

1.1 絡病學說

《黃帝內經》首創經絡學說。絡脈具有橫行聯絡作用，其分布在表在腑稱為陽絡，在里在臟稱為陰絡，具有溝通內外表里、濡養臟腑組織、通行氣血營衛、輸布交換津血等功能。清代葉天士初步建立絡病體系，在《臨證指南醫案》[3]中提出“初病在經，久病入絡，經主氣，絡主血”“病久痛久則入血絡”。并明確了絡病的概念：絡脈自身病，即絡脈自身結構或功能的病變;絡脈原發病，即導致絡脈病變的致病因素;絡脈傳病，即絡脈病變引起機體產生的其他病變。其認為“通血脈，共堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，同時重視靜養安神、清淡飲食、身心安逸的絡病調護方法。

1.2 肺絡理論

肺絡的概念最早現于《黃帝內經集注》[4]，其曰：“……肺之經脈，循魚際尺澤腋之間……乃肺之絡。”提出了廣義肺絡的走行及名稱。《臨證指南醫案·便血》篇提出“陰絡即臟腑隸下之絡”，開始使用與五臟相應的五臟絡。狹義肺絡即為散布于肺內的絡脈，有在氣在血之分。氣絡類似于肺臟解剖中的各級氣管、支氣管;血絡類似于肺內的血管及微循環。肺絡是中醫肺臟在經脈系統中延伸的深部絡脈，其功能與肺的功能特性相應，故外來病邪易侵襲肺絡，沿肺絡入里發生由氣及血的傳變;反之肺絡也易受全身病變影響，使肺臟受內邪侵襲。肺具有“主氣司呼吸”“宣發肅降”“通調水道”的生理功能，肺絡是肺發揮功能的物質基礎和基本通路。肺的功能被破壞時會傷害肺絡，反之“病絡”也會影響肺的功能發生“絡病”。肺絡病的特點為：易受內外邪氣侵襲致病;初起病位淺、病勢輕，日久病位深、病勢重;易進展為全身性疾病;可通過影像學或化驗檢查出成形的積聚;發病后影響肺的功能，使運行輸布“氣、血、水、津”的功能失常;纏綿難愈、愈后復發。因肺絡狹小迂曲，具有細小別開、支橫別出，網格分布的特點，且其結構呈層級遞進表現，決定了肺絡病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特性[5]。

2 肺結節與肺絡病的關系

2.1 肺結節

肺結節是指影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，按大小可分為直徑5～10 mm的肺小結節和直徑<5 mm的微小結節[6]，按密度分類可分為實性肺結節和磨玻璃結節（又稱亞實性肺結節），磨玻璃結節又可分為混合磨玻璃結節（mGGN）和純磨玻璃結節（pGGN）。含實性成分的mGGN的惡性率高達63%，而不含實性成分的pGGN其惡性率約為18%，均高于實性結節的惡性率（7%）[7]。健康人群經胸部CT檢查出肺結節的陽性率高達14.0%～35.5%[8-9]，直徑<1 cm的結節中有15%～75%屬于惡性病變[10]，隨患者性別、年齡、病史、家族史等危險因素的動態升高，其惡性風險不斷增加[11]。如果患者的肺結節被診斷為ⅠA1期肺腺癌（T1aN0M0，其中T1a代表直徑≤1 cm的腫瘤）并接受抗癌治療，其5年生存率可能達到90%[12]。這提示應對肺結節引起重視，爭取做到早預防、早診斷、早治療，以阻止其向肺癌惡變，延緩疾病進展。國際五大指南[11，13-16]均對GGN制定了隨訪及干預策略，提倡直徑<8 mm的GGN患者應在不同時間進行復查;>8 mm或進展性增大、高度懷疑肺癌的GGN患者應縮短復查時間并采用正電子發射斷層成像（PET）、非手術活檢和/或手術切除等方式以進一步評價，但除規避危險因素外并未形成預防及干預措施的共識。大多數患者經影像學檢查發現肺結節后，長期處于緊張、焦慮狀態，對身體產生不利影響。給予肺結節患者以中醫藥為主的診斷性治療，是體現“治未病”思想的必要手段。

2.2 肺結節的中醫治療

肺結節的自身特點也決定了中醫藥將是未來的治療方向。研究表明GGN的臨床病程呈惰性發展趨勢[17-19]，這種緩慢進行的病程是長期臨床隨訪的基礎。血絡為有形積瘀，需久服丸藥以緩圖之，才能使峻藥攻積而不傷正，收徐消默運之效，為中醫藥在肺癌的診治中發揮治未病優勢提供了客觀依據。許多學者[21-23]對經影像或病理學確診的肺結節患者進行中醫體質辨識，發現肺結節患者體質偏頗，以氣虛、氣郁、陰虛質為主，兼見痰濕、血瘀、濕熱、陽虛等。張紓難教授將肺小結節的病理性質總結為正虛標實[24]。張曉梅教授認為肺小結節由內外合邪犯肺，造成氣滯、濕阻、痰瘀凝滯，以益肺、化痰、散瘀、通絡為治則[25]。花寶金教授認為肺結節的病性為“痰瘀窠囊”，其產生與元氣虛弱、五臟及三焦的氣化功能失常有關，應從通透窠囊、調補臟腑及通絡祛瘀三方面論治[26]。朱佳教授認為肺結節以氣陰兩虛、痰瘀內結為多，將益氣養陰、化痰消瘀散結作為治療要點[27]。潘永福教授認為肺小結節病機特點為肺經郁熱，脾虛濕蘊，肝郁氣滯，痰毒內結，臨證重視調理脾胃及運用疏肝理氣法[28]。劉麗坤教授將肺結節患者分為氣陰兩虛、痰瘀互結、氣滯血瘀、脾虛痰濕、陰虛痰熱五類證型辨證論治[29]。當代醫家辨治肺結節的觀點多集中于“補虛、祛痰、活血化瘀”方面，強調肺結節病理。李泉旺主任醫師認識到肺結節病在肺絡，強調肺結節病位。肺結節病起氣虛，漸至氣滯，久而由氣入血，導致痰聚血瘀，日久化生毒邪，隨疾病進展“毒”阻肺絡，故毒并含“痰毒”與“瘀毒”。從肺絡病論治與從血瘀證論治的處方用藥不盡相同，前者更能體現“絡-肺-肺結節”從結構到功能到疾病的完整網絡，與毒邪一同突出了肺結節屬于沉疴固疾，病性頑固難治的特點。

2.3 肺結節與肺絡病的關系

①病因病性。現代醫學認為肺結節的病因與吸煙、職業致癌因子、空氣污染、電離輻射、肺結核及病毒、細菌、遺傳和基因改變有關。《臨證指南醫案》中提到的絡病病因有外邪襲絡、情志內傷、病理產物、久病入絡和飲食、勞倦、醫過等其他因素。表明內外合邪是肺結節和肺絡病共同的致病因素，病性實屬虛實夾雜、本虛標實。②病位病勢。肺結節患者初期的臨床表現一般不明顯，排名前三位的癥狀分別為精神抑郁、胸脅滿悶[30]以及咳嗽咳痰[31]，符合肺絡病“首先犯肺”“初在經在氣”的特點。屬于病邪傳變過程中的衛氣分階段，臨床表現為正邪相爭于肺臟產生的功能性病變，此相對靜止的病程可能持續幾年甚至幾十年，很多患者需經常規體檢或因他病行影像學檢查才能發現。隨著病邪深入，絡病的病理特點逐漸突出，“內受之邪著于臟腑”，到達病邪傳變過程中的營血分階段。臨床表現為毒邪傷及臟腑陰絡，產生痰、瘀等病理產物阻塞絡脈，引起一系列絡病。可見肺結節增大、由單發變為多發或肺部癥狀加重，直至確診為肺癌。六淫外侵，先犯陽絡，留而不去，傳入經脈，遷延不愈，阻滯陰絡。這種“陽絡-經脈-陰絡”的演變過程，是肺結節可循絡病治療的基礎。③病理變化。肺結節多發生于肺細支氣管及各層下級結構如終末細支氣管、肺泡囊和肺泡內外，其發病位置特點與肺絡的生理結構密切相關。肺絡不同于經絡，具有支橫別出、逐層細分，絡體細窄、網狀分布，絡分陰陽、循行表里的層次性結構特點[32]。肺絡迂曲細小，氣血流經此處循行較慢，脈體易受損并堆積病理產物，臨床表現見結節增大、轉移、咳血、胸悶、喘憋、發熱、胸水等癥狀和體征。④轉歸預后。肺結節大多進展較緩，有術后復發或單發變為多發的可能，中醫藥治療肺結節所需時間較長。其纏綿難愈與進展、復發的表現與“已屬絡病，難除病根”的特點相合。葉天士指出“積年陳疴，非旦夕速效可知矣”，提示肺結節和絡病的治療同樣需要“緩以圖之、持之以恒”。且因病程較久，正邪交爭易耗正氣，更應注意在祛邪的同時顧護正氣，依據患者體質、證候予扶正之法，調整患者易發結節的體質。

3 肺結節“肺氣虧虛，毒阻肺絡”病機論

3.1 氣機失調、肺氣虧虛

肺結節疾病早期，外邪犯肺使肺臟氣機失調，宣發與肅降的功能減弱，初病在經，久病入絡。日久不愈，精微不布，水液不行，肺絡失養，肺氣漸虛，自輕而重。脾為氣機升降的樞紐，為生痰之源;肝從左而升，肺從右而降。肺臟功能漸至失司，影響肝脾氣機，使肺絡氣行不暢，血運失常，津液水飲不布不行，血瘀毒邪不散不通，病理產物痹阻肺絡，加重肺虛與功能失常。因“肺主一身之氣”，由肺絡痹阻漸至影響其他臟絡氣血運行。此時若全身正氣充足，尚能鼓動氣血通達肺絡。然觀肺結節患者中醫體質辨證多為氣虛質、氣郁質、陰虛質等偏頗體質，難以鼓足正氣、抗御局部毒邪，故此病本虛標實，切不可見毒攻毒，猛下峻藥以制其邪。肺、脾、肝氣機失調是肺氣虧虛和病理產物積聚的重要環節。

3.2 毒阻肺絡，痰瘀并行

“毒”分外毒、內毒。廣義的毒指一切致病因素，狹義的毒指因外感或內傷導致臟腑功能失調而產生的病理產物。《素問·評熱病論》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”稟賦不足，肺氣虧虛，易招致外毒襲肺，如六淫、煙毒、職業粉塵或空氣污染、疫癘之氣等。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤惡燥。如風（熱）、暑、燥、火、煙一類易熏灼耗竭肺臟陰液，煉液為痰，煎血為瘀，使痰聚瘀結于肺絡;而風（寒）、寒、濕一類收引凝滯，阻遏氣機，氣不化津凝結為痰，痰阻血停聚而為瘀。瘀滯痰聚，日久化熱痹阻肺絡。他臟病變、飲食傷脾、情志失宣等內生之毒亦會影響肺的生理功能，使痰瘀阻痹肺絡。外感內傷之邪，挾痰夾瘀，蓄邪為毒，不即發病，相互兼夾、轉化。肺結節初期以痰、瘀為主，毒邪較弱;隨疾病進展，毒邪力增，與痰瘀膠著為病，成“痰毒”“瘀毒”，加之肺氣本虛，氣機失調，易致氣郁、氣滯，氣血痰毒日久而成痼疾，直至進展為積聚。有研究認為此類肺毒具有“伏藏性、依附性、從化性、正損性、頑惡性”等特點[32]，與肺結節的臨床表現相合。李泉旺主任醫師認為，“毒”是氣滯痰淤影響局部絡脈形成的病理性代謝產物，能夠促進局部病理微環境向有利于肺結節進展的方向發展，是對人體有害的物質。這種與痰瘀合邪的“毒”之輕重，是決定肺結節所處階段、是否持續進展為惡性的重要因素，是良、惡性肺結節與肺癌區分的關鍵要點。

4 討論

李泉旺主任醫師沿襲經典，在多年臨證體會、手術經驗的基礎上總結肺結節發病及演變的特點，結合患者心理及體質偏頗等因素，提出將中醫藥應用于肺結節的早期診斷性治療;通過結合肺結節的中醫診治現狀及其與肺絡病的密切關系，提出將“絡病學說”作為肺結節治療的理論指導。將肺結節病機概括為“肺氣虧虛，毒阻肺絡”，立“調氣扶正，解毒通絡”為大法，結合患者自身特點辨證論治。調氣重在“調肺氣、理脾氣、疏肝氣”，運化氣機升降之樞紐，杜絕脾臟生痰之源，使肺氣宣降，肝氣條達，除氣滯，暢情志;扶正時依據患者基礎體質，辨氣虛、陰虛、陽虛的偏頗，分予益氣、滋陰、溫陽之法;通絡以“辛”為用，結合肺絡的特點將葉天士“辛香四法”靈活組方，以辛香宣通肺絡氣血、以辛潤涵養肺絡陰津、以辛咸搜剔肺絡痼疾、以辛溫溫化肺絡水寒，使肺絡氣血得通、沉疴得除、陰液得養、水飲得化，肺絡循環流通、肺臟復得生機。同時，結合肺結節是肺癌始動因素和具有進展性的特點強調解毒，解毒重在解“痰毒”“瘀毒”，使毒解的同時“痰瘀并化”，而非一味采用清熱解毒藥峻攻其邪。此病機及治法的提出補充了活血化瘀法在肺結節治療中的不足，并將絡病、肺絡、中醫肺臟、肺結節有機結合起來，行成完善的“結構-功能-疾病”網絡，調整全身體質的同時針對局部用藥，標本兼治，為肺結節的中醫藥治療拓寬思路并提供臨床依據。

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（收稿日期：2020-01-10）