個案管理對伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者社會功能的影響

姚琳 顧春紅

[摘要] 目的 探討個案管理對伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者社會功能的影響。 方法 選取2013年1月—2014年10月在上海市浦東新區南匯精神衛生中心接受治療的伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者87例為研究對象，根據隨機區組法將其分為研究組（43例）和對照組（44例）。研究組實施個案管理方案，對照組進行普通門診隨訪方案。分別于入組時，治療3、6、12個月后，采用漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）、簡明精神病量表（BPRS）、家庭功能評定量表（FAD）、自知力與治療態度問卷（ITAQ）進行評估比較。 結果 最終完成79例（研究組41例，對照組38例）。BPRS、HAMD評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P < 0.05），兩組治療3、6、12個月BPRS、HAMD評分均較入組時降低，且治療6、12個月低于治療3個月，治療12個月低于治療6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。研究組治療3、6、12個月BPRS評分低于對照組，研究組治療6、12個月HAMD評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。FAD評分組間、時間點比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05），但交互作用差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療3、6、12個月FAD評分均較入組時降低，且治療6、12個月低于治療3個月，治療12個月低于治療6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。研究組治療6、12個月FAD評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。ITAQ評分時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P < 0.05），組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療3、6、12個月ITAQ評分均較入組時升高，且治療6、12個月高于治療3個月，治療12個月高于治療6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組ITAQ評分組間各時間點比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。研究組治療12個月內服藥依從性、復發及重新就業情況均明顯優于對照組，差異有統計意義（均P < 0.05）。 結論 個案管理與普通門診隨訪比較，能提高患者服藥依從性，進而有效緩解患者的抑郁癥狀、伴隨的精神病性癥狀，改善社會功能，提高就業率。

[關鍵詞] 抑郁癥;精神病性癥狀;個案管理;社會功能

[中圖分類號] R749.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0100-05

Influence of case management on social function of psychotic major depression patients

YAO Lin? ?GU Chunhong

Department of Psychiatry， Nanhui Mental Health Center， Pudong New Area， Shanghai? ?201399，China

[Abstract] Objective To explore the influence of case management on social function of psychotic major depression patients. Methods A total of 87 cases of depression psychotic major patients who were treated in Nanhui Mental Health Center， Pudong New Area， Shanghai from January 2013 to October 2014 were selected as the study subjects， and they were divided into study group （43 cases） and control group （44 cases） according to the random block group method. The study group implemented the case management program， and the control group carried out the general outpatient follow-up program. At the time of enrollment， three， six， and twelve months after treatment， Hamilton depression scale-17 items （HAMD-17）， brief psychiatric rating scale （BPRS）， and family assessment device （FAD） and insight and treatment attitude questionnaire （ITAQ） were used for evaluation and comparison. Results A total of 79 cases （41 in the study group and 38 in the control group） were finally completed. The differences in BPRS and HAMD scores among groups， time points and interaction were statistically significant （all P < 0.05）. BPRS and HAMD scores of the two groups at three， six and twelve months of treatment in the two groups were all lower than those at the time of enrollment， those at six and twelve months of treatment were less than three months of treatment， and those at twelve months of treatment were less than six months of treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The BPRS scores of the study group at three， six and twelve months of treatment were lower those of the control group， and the HAMD scores of the study group at six and twelve months of treatment were lower those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The differences in FAD scores among groups and time points were statistically significant （P < 0.05）， but the interaction difference was not statistically significant （P > 0.05）. The FAD scores of the two groups at three， six and twelve months of treatment in both groups were lower than those at enrollment， and those at six and twelve months of treatment were less than three months of treatment， and those at twelve months of treatment were less than six months of treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The FAD scores of the study group were lower than those of the control group at six and twelve months of treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There were statistically significant differences in ITAQ score at time point and interaction （all P < 0.05）， while there were no statistically significant differences between groups （P > 0.05）. ITAQ scores of the two groups at three， six and twelve months of treatment were all higher than those at the time of enrollment， and those at six and twelve months of treatment were higher than those at three months of treatment， and those at twelve months of treatment were higher than those at six months of treatment， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There were no significant differences in ITAQ scores between the two groups at each time point （P > 0.05）. The study group was significantly better than the control group in terms of medication compliance， recurrence and re-employment within twelve months of treatment， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Compared with general outpatient follow-up， case management can improve patients′ medication compliance， thus effectively relieve patients′ depressive symptoms and accompanying psychiatric symptoms， improve social function， and increase employment rate.

[Key words] Depression; Psychotic symptoms; Case management; Social function

抑郁癥是一種易復發、易致殘、易致死的疾病。一項全國橫斷面流行病學調查顯示，抑郁癥的終生患病率為3.4%[1]，在抑郁癥患者中，伴精神病性癥狀的抑郁癥（psychotic major depression，PMD）的概率為18%～53%[2]，相較于不伴精神病性癥狀的抑郁癥病情更重，疾病遷延，社會功能恢復差，自殺率更高[3]。患者的服藥依從性以及個案管理是影響抑郁癥患者病情復發的重要因素[4]，個案管理是由管理者實施的對患者進行系統追蹤及支持的模式，被美國護理學會定義為“一種靈活、系統的、合作性的方法，提供給特定的人群并協助其臨床醫療的服務”[5]，主要通過加強患者服藥依從性以及心理干預發揮作用，目前已在多個慢性病領域中取得效果[6-7]。研究發現個案管理可以改善抑郁癥患者或精神分裂癥患者的癥狀、生活質量、病恥感及服藥依從性[8-9]，因此本研究旨在評估常規藥物治療基礎上合并個案管理對PMD患者社會功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月—2014年10月在上海市浦東新區南匯精神衛生中心接受治療的PMD患者87例。納入標準：①符合國際疾病分類（ICD）-10中PMD的診斷標準[10];②年齡18～68歲;③軀體健康。排除標準：①嚴重的軀體疾病;②中樞神經系統疾病;③精神發育遲滯;④神經癥和人格障礙;⑤酒精和精神活性物質濫用及成癮者;⑥孕產期婦女;⑦嚴重自傷自殺行為;⑧難治性抑郁癥。

將87例患者按照隨機區組法分為研究組與對照組，其中研究組43例，對照組44例。87例患者中，有8例（研究組2例，對照組6例）在隨訪中脫落，脫落患者未列入統計?；颊呒凹覍俸炇鹧芯恐橥鈺瑫r通過了醫院醫學倫理委員會的審批。

1.2方法

1.2.1 研究方法? 兩組均以SSRIs類抗抑郁中的帕羅西汀聯合小劑量第二代抗精神病藥物治療，對每種藥物劑量不做特殊要求（以達到臨床治愈）。其中對照組僅接受常規的藥物治療及門診隨訪，不進行個案管理;研究組在常規治療的基礎上進行為期1年的個案管理，由統一培訓過的研究人員分別在患者的各個階段（急性期、鞏固期、維持期）實施綜合性干預。

1.2.2 研究工具? 自編《個案管理對伴有精神病性癥狀抑郁癥患者社會功能的影響健康檔案》，內容包括：①病史資料（自編），包括患者的基本信息，疾病特點，服用的藥物變化以及服藥的依從性;②采用簡明精神病量表（BPRS）[11]評定患者精神癥狀的嚴重程度，評分越低表示患者癥狀緩解越好;③采用漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）[12]評定患者的抑郁情緒，評分越高表示患者抑郁程度越重;④采用家庭功能評定量表（FAD）[13]評定患者的社會功能，評分越低，社會功能恢復越好，生活質量越高;⑤采用自知力與治療態度問卷（ITAQ）[14]評定患者服藥依從性，評分越高表示自制力恢復越好，服藥依從性越高;⑥對兩組服藥依從性、復發及再就業情況進行比較。所有量表均由2名指定的主治醫師每3個月評定1次，研究前進行量表一致性培訓，并由1名副主任醫師復核，包括多種經過驗證的可以用來評估功能狀態[8]，相關系數為0.89～0.97。

1.2.3 調查方式? 所有入組患者于入組時及治療3、6、12個月后進行相關量表的評定。

對個案管理員進行知識培訓及溝通訓練，每名管理員負責6～8例患者，負責院外患者及家屬與醫生、居委或社工、心理治療師之間的聯系。管理員持有《隨訪手冊》，每周通過電話（≥10 min）對研究組院外情況進行評估，每周電話詢問內容包括：①患者服藥情況;②患者情緒穩定性、7 d心境維度，是否有應激事件發生;③是否出現精神癥狀及加重程度，是否再住院;④患者本周內是否至門診隨訪;⑤患者是否開始工作;⑥是否有居委或社工家訪調查。經管理員判定服藥依從性下降的患者，及時聯系患者家屬、居委、社工對患者加強督促;對于心境不穩或精神癥狀波動的患者，及時告知醫生與患者取得聯系，調整藥物劑量或種類;對于存在應激事件的患者，及時聯系心理治療師對患者實施心理疏導。

研究組每例患者發放一本心境表，每張表設置為7 d用，共有5個情緒維度（正常水平基線、輕度躁狂、重度躁狂、輕度抑郁、重度抑郁），每日評定3次，如遇應激事件需在當日評定表格內填寫，并即時聯系管理員。

對照組未被提供相應的管理服務，住院患者常規治療，院外采用普通門診常規隨訪（包括患者服藥情況、病情波動等）。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用重復測量方差分析;計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

研究組41例，其中男14例，女27例;平均年齡（54.8±9.4）歲;病程4.6～28.0年，平均4.9年;受教育年限7～19年;對照組38例，其中男9例，女29例;平均年齡（52.8±11.6）歲;病程3.8～29.0年，平均5.5年;受教育年限5～19年;兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

2.2 兩組量表評分比較

2.2.1 兩組BPRS、HAMD評分比較? BPRS評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P < 0.05），兩組治療3、6、12個月BPRS評分均較入組時降低，且治療6、12個月低于3個月，治療12個月低于6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。研究組治療3、6、12個月BPRS評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。HAMD評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組治療3、6、12個月HAMD評分均較入組時降低，且治療6、12個月低于3個月，治療12個月低于6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。研究組治療6、12個月HAMD評分低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2.2 兩組FAD、ITAQ評分比較? FAD評分組間、時間點比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05），但交互作用差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療3、6、12個月FAD評分均較入組時降低，且治療6、12個月低于3個月，治療12個月低于6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。研究組治療6、12個月FAD評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。ITAQ評分時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P < 0.05），組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療3、6、12個月ITAQ評分均較入組時升高，且治療6、12個月高于3個月，治療12個月高于6個月，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組組間比較各時間點比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療12個月內服藥情況、復發及重新就業情況比較

研究組治療12個月內服藥依從性、復發及重新就業情況均明顯優于對照組，差異均有統計意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

本研究通過對兩組患者長達1年的個案管理及隨訪評估，發現相對于常規普通門診隨訪的對照組，研究組在改善抑郁癥狀、精神病性癥狀、家庭功能、服藥依從性、復發、就業等方面均具有明顯的優勢。

研究組抑郁癥狀較對照組有明顯改善。既往一項[15]電話隨訪的研究評定了干預組與對照組3、9個月的貝克抑郁量表（Beck depression inventory-Ⅱ）分數，結果顯示干預組與對照組在減少抑郁癥狀方面，差異無統計學意義（P > 0.05），并將這種現象解釋為電話隨訪頻率較低（每2周電話聯系6次，平均每次22.7 min）。本研究采用每日心境作圖的密集干預模式，消除了對應激事件處理不及時的缺陷，故使患者的抑郁癥狀在院外長期管理隨訪中達到逐步緩解。此前的一項研究表明[16]：個案管理模式對抑郁癥患者可以有效改善相關臨床癥狀，緩解抑郁情緒，幫助患者建立有效的應對技能。與本研究結果相一致。

就患者伴有的精神病性癥狀而言，本研究提示研究組對抑郁癥患者伴有的精神病性癥狀有顯著改善。此前的隨機對照研究也顯示，為期1年的個案管理顯著改善患者的精神癥狀，提供認知能力[17-18]。這種改善可能歸功于管理者對患者服藥的監督，提高了患者服藥依從性。鑒于伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者有更高的住院率、更重的經濟及家庭負擔[19]，故從長遠來看，個案管理可改善這一抑郁癥亞型的整體預后，值得在臨床進一步推廣和應用。

家庭功能反映的是患者對自身及家庭情況的滿意程度。自隨訪6個月起研究組FAD評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），這提示個案管理在院外可起到良好作用。既往一項隨機對照研究發現[20]，抑郁癥患者的家庭功能存在多維度損害，而家庭功能良好患者的抑郁持續時長及痊愈率指標均優于家庭功能不良患者。本研究提示個案管理改善了患者在家庭角色中與其他成員溝通、情感、行為等方面的能力。這種現象可能是由于家庭成員在協助監督患者服藥及記錄生活事件的過程中，增加了與患者的合作及相互信任，從而增加了患者的服藥依從性。

自知力的恢復是影響抑郁癥患者服藥依從性的有利因素[21]。本研究顯示研究組ITAQ評分在隨訪中有較大幅度的提升，提示個案管理對患者的自知力恢復有一定作用。

本研究進一步顯示，研究組服藥依從性明顯高于對照組，其復發率明顯降低，重新就業率明顯升高?？梢姺幰缽男栽谡麄€疾病過程中的重要性，個案綜合管理可以有效提高患者的服藥依從性，從而提高生活質量。因為生活質量的高低從某種角度可以反映社會功能的恢復程度[10]，研究結果與國外Kivelitz等[15]相一致。

本研究的不足之處在于納入研究的人數偏少，且未納入不同用藥方案，故在一定程度上影響了研究結果的準確性。同時個案管理措施中缺少系統的量化考核指標，包括對各級研究人員以及家屬的各項管理考核指標，今后如能增加樣本量，進行多中心聯合研究，將會使研究結果更具有說服力。

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（收稿日期：2019-12-26）