五臟相關論腎病

余文麗 魏丹霞 吳佳麗 趙茜 戴莉雯 畢秋穎

摘要：人體作為一個統一的整體，五臟內部，五臟之間皆存在著密切的關聯。中醫腎病，雖病位在腎，但與五臟關系密切。根據五臟相關理論，從病在腎而不止于腎，對腎病的病因病機進行分析，提出從五臟論治腎病，旨在為提高腎病的治療效果作為參考。

關鍵詞：中醫腎病;五臟相關;病因病機;治療

中圖分類號：R256.5?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）11-0013-04

腎病是一類臨床常見的疾病，現代腎臟病學發展至今，仍有諸多難點尚未攻克。中醫學歷經千年發展，于腎病治療方面展現了獨有的優勢，經過歷代醫家的實踐，總結了豐富的臨床經驗。鄧鐵濤教授于中醫五行之上提出了五臟相關理論，明確闡釋了人的整體性以及病因的相關性。基于這一理論，腎病雖病位在腎，然其余四臟亦可致腎病的發生或發展。因此，中醫腎病治療時，不單單是腎病治腎，應從完整的“人”去考慮，充分把握五臟之間的關系，緊抓疾病之本，以期能夠實現治療腎病，改善腎功能的目的。筆者將基于五臟相關理論揭開腎與肺脾心肝四臟的聯系，重在對臟腑生理及病因病機進行論述。

1?五臟相關理論

五臟相關理論由鄧鐵濤教授提出，鄧老通過對中醫五行的起源和歷史沿革進行探討和分析，發現五行學說是早期先哲們用來認識自然界與人體關系的媒介，隨著醫學倫理學的發展以及臟腑學說的盛行，傳統的五臟配五行的單一固定配屬有著很明顯的局限[1]。因為五行之中復有五行，另外五臟之氣相互滲透影響，不能明顯區分，于是一個能夠全面反映臟腑功能及臟腑關系的理論誕生了。鄧老稱五臟相關理論是破而后立，是對五行學說的包容和取代，其理論克服了五行學說的配屬單一性，結合氣血、陰陽、經絡等理論，對整個大的人體系統的功能和聯系有了一個更為全面的反映，對病因病機進行了高度概括。基于五臟相關理論，生理上，各臟腑之間存在交叉、橫向和縱向的多重聯系，功能上又互相制約與促進，協調機體的正常活動;病理上，五臟系統之間又互相影響[2]。基于五臟相關理論，腎病的發生與發展，與除腎以外的其余四大臟腑系統之間存在著縱橫交錯的關系。筆者現以五臟相關理論為指導，對腎病的發生發展的臟腑生理病理聯系作闡述。

2?中醫對腎病的認識

中醫學根源于古代哲學，中國古代哲學認為“萬物生于水”，水一直是被認為是生命的來源，《類經·陰陽類》曰：“物之初生，其形皆水，由精以化氣，由氣以化神，是水為萬化之源”[3]。《內經》 以五臟為核心，腎在五臟之中屬水臟[4]。《馮氏錦囊秘錄·諸病求源論》曰：“人之有生，初生兩腎，漸及臟腑，五臟內備，各得其職[5]。”是以認為水為萬物之源，腎為人之始生[6]。由此可見腎與其余四臟關系尤為密切，在生理功能方面息息相關，在病理轉歸方面相互影響。腎病是在多種致病因素作用下，導致腎的生理功能異常和結構損傷的一類疾病。其具體表現為腎臟主藏精、主水、主納氣、主血等功能的衰退以及腎精、腎血等生理產物的耗損[7]，臨床上主要表現為水腫、蛋白尿、血尿。基于五臟相關理論，中醫腎病病位在腎，往往與五臟相關聯[8]，五臟之氣可以相生、相克、相儒、相乘，一臟之氣偏盛或偏衰，都將直接影響其余臟腑的生理功能[9]。張啟明等[10]選擇從宋代到近代156位中醫名家的醫案，發現腎病的發生和發展除與腎臟本身有關，與其余四臟關系也頗為密切，治療時也多有從五臟安腎的間接治療。因此，臨床在處理腎病時，從五臟相關去認識，往往更能抓住疾病的本質。

3?從肺論治

3.1?肺腎相關的理論基礎?肺主皮毛，皮毛生腎，肺于五行之中屬金，而腎屬水，二者為母子之臟，相互滋化，相互制約[11]。肺腎于生理功能上升降相因、陰陽互濟、吐納相合，物質上相互轉化，共同保證機體正常的生理活動[12]。《靈樞·本輸》曰：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟[13]。”提示通過經絡聯系，肺病可循太陰之脈入里傳給少陰，又肺衛為一身之藩籬，易受外邪侵襲，故外邪常循經脈入腎而發病[14]，而手太陰肺經與手陽明大腸經相為表里，上下遙相呼應，因此邪毒亦可從陽明經侵犯少陰腎經[15]。

3.2?從肺治腎?根據經絡循行可知，肺腎二臟之間經絡相互通聯，故往往很多腎病是由肺病循經深入。這也解釋了為何臨床中腎小球腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病患者多有呼吸道感染病史[16]。寒熱傷人，肺先受之，或由口鼻而入，或由皮毛而客，犯肺而為病[17]。肺失肅降則上源之水不下膀胱而上溢為腫，肺不宣發則精微不布而下漏出現蛋白尿[18]。外來邪氣久羈膀胱不解，腎絡受損，則血溢水道而尿血，腎失封藏或迫精妄行，則蛋白尿進一步加重[19]。可見肺衛受邪，不能宣發肅降，與腎病發生和發展關系密切。是以《身經通考》云：“腎病必先求之于肺。”故雖病在腎臟之中，臨證時可從肺治腎。正如張介賓云：“治腎者必治肺。”

肺病水腫多為風水，在水液代謝障礙治療方面，素有“開鬼門”之說，即宣肺發汗，使汗液從皮毛汗孔而出，既可散邪，也可固表[20]。朱丹溪提出“提壺揭蓋”之法，意在通過升宣之法通利小便，正如《醫學源流論》云“開上源以利下流[21]。”筆者通過查閱相關文獻，后世醫家在對腎病的認識上，逐步形成了許多從肺論治的方法，認為金行清化，水自流長。呂勇等[22]認為原發性腎小球疾病的急性發作期需清宣肺衛、疏風解毒，此期的水腫初起需注重疏風宣肺以利水;疾病緩解期應培土生金、補肺益腎，減少尿蛋白的排出，防腎病反復，同時滋肺陰以養腎陰可消減激素類藥所致的“藥毒”;穩定期主要以防止腎病復發為目標，通過補肺脾來充養腎精為主。閆敏[23]認為臨床上針對腎小球腎炎的治療上，從肺論治尤為重要，通過固護肺衛，使藩籬固，邪氣不可犯，從而達到減少蛋白尿的目的。

綜上，腎病治肺，肺金肅，則腎水行，正所謂金行清化，水自流長。通過固護肺衛之氣，控制感染，不僅可使風水得消，蛋白尿減少，而且病情反跳加重的現象也可明顯減少。

4?從脾論治

4.1?脾腎相關的理論基礎?《黃帝內經》“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也”[24]，最早論述了脾腎二臟之間的關系。后張仲景在對少陰病和太陰病的論述過程中，發現脾腎之間存在著密切的關聯，在臨證時通過溫補中土能達到治水的效果，提出了溫脾治腎之法，為后世腎病治脾理論的形成奠定了基礎[25]。明代著名醫家李中梓將各家學說與臨床實踐結果相結合后，明確提出了“腎為先天之本，脾為后天之本”[26]。《傅青主女科·妊娠》曰：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”[27]。至此，脾為后天，腎為先天，脾腎二臟相互滋生的關系基本確立。“腎如薪火，脾如鼎釜。”脾得腎陽之溫煦，則健運如常，升降有序;腎氣能否充足，取決于脾運化的水谷精微，二者之間相輔相成，為腎病從脾論治提供了理論依據。

4.2?從脾治腎?《素問﹒至真要大論》曰：“濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉”，“脾過濕，則腎水壅于內而不流;脾過燥，則腎水干涸而不潤”[28]。脾腎兩臟在生理上相互為用，病理上相互損害。腎開闔失司，脾不健運，水液不徇常道，水濕潴留于內，導致浮腫尿少。作為水谷精微轉輸的樞紐，脾虛則中樞功能失常，不能升清降濁;而作為封藏之本，腎虛則精關大開，失于固攝，精微泄漏，隨即導致水腫、蛋白尿、血尿。臨床上慢性腎病患者脾腎多已久虧，正不勝邪，更易感邪損傷機體正氣，繼而導致脾腎功能紊亂，壅滯三焦，血尿、蛋白尿、水腫等癥狀進一步加重[29]。

“百病皆由脾胃衰而生”，中土脾胃的運化失司是腎病發生發展十分重要的因素，故歷來醫家在治療腎病的同時都強調對中土脾胃的調理。《金匱要略》中論腎著為身體困重，腰部寒冷，似坐于水中，口不渴但無尿少者，取方甘草干姜茯苓白術湯，以達補土以制水，散寒以滲濕之效，方中四藥合用共奏溫脾土健脾氣以利濕之功，則腰部不適的癥狀自愈[30]。盛氏[31]化李東垣升陽益胃湯與董宿封髓丹于固元湯之中，使脾健能升清降濁，補中土伏火以制水，是從脾治腎的治療方法的重要體現。

綜上，腎病從脾論治，通過對中土脾胃的調理，以達到補后天以資先天的作用，使水谷精微徇其常道，中焦氣機轉運通暢，減少水腫、蛋白尿等癥狀。

5?從心論治

5.1?心腎相關的理論基礎?心位于膈上，屬離火;腎居于下焦，屬坎水。心火不獨亢于上，下濟腎水，使腎水不寒;腎水不獨沉于下，上奉心陽，使心火不亢，心腎水火共濟，坎離交泰，中醫學將此概括為心腎相交。心腎相交理論發端于《周易》，肇啟自五行，源出于《內經》，確立在《千金》。《備急千金要方》有云：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟”，明確提出了心腎相交，水火相濟的觀點。對于心腎相交的內涵可以概括為：功能上互用互制，物質上互生互化，即心腎陰陽之間的互濟相制，心血與腎精之間的同源互化[32]。

5.2?從心治腎?坎離二卦在交錯變化中，如果演變為離卦在上，而坎卦在下，水火背道相馳，天地之氣不相通，萬物不生。就人體而言，如若心之離火炎于上而不下交于腎之坎水，則腎水獨寒，腎之坎水滯留于下而不能上濟于心之離火，則心火獨亢，這種現象中醫學稱之為心腎不交。心腎二經同屬少陰，二臟經氣相通，若心陽不足，必然致經絡傳導不利，不能下濟腎水，而致心病及腎;久病及腎，最終導致腎精腎陽虧虛，不能上奉于心，加重心病的癥狀;心病及腎，常腎心同病。腎衰竭晚期患者常伴發心臟損害，臨床以心力衰竭、心包炎、心律失常等為常見[33]。正如《奇效良方》云：“水之始起也，未嘗不自心腎而作”。

臨床實踐中，慢性腎衰并發心臟損害，從心論治效果較好，該病主要病因是腎病日久，心失其主[34]。《慎齋遺書》有云：“欲補心者須實腎，使腎得升，欲補腎者須寧心，使心得降……乃交心腎之法也”。故針對慢性腎衰并發心臟損害的治療既要從本治腎，又要從標治心。因此在臨證時，黃連阿膠湯或交泰丸可用來治療心腎不交導致的腎病，使水火相濟;證屬心腎氣陰不足時，方用生脈散加味，以益氣養陰;形寒肢冷的心腎陽不足的腎病，通常以四逆湯加減以補心腎之陽;若是心腎陰虛精虧導致的腎病，則可予左歸丸以滋陰填精;心腎氣血虧虛者，以炙甘草湯加味，達到益氣通陽、滋陰復脈之效[35]。

綜上，對于慢性腎病并發心臟損害的治療，應從五臟相關理論出發，從心論治，使坎離交泰，以達到濟危緩急的效果，為臨證治療腎病提供了另一個可行的思路。

6?從肝論治

6.1?肝腎相關的理論基礎?肝為乙木，腎為癸水。《石室秘錄》有云：“肝為木臟，木生于水，其源從癸。”根據五行生克關系，腎為母，肝為子，母實則子壯;肝屬木，腎屬水，水涵則木榮[36]。肝主疏泄而藏血，肝體內所藏之血需要腎精的滋養，才能調暢全身氣機;肝血充足又可化生為腎中之精，腎精的充盛又是腎主水、藏精功能的保證。《內經》中有：“腎主骨髓，髓生肝”的論述，說明了肝腎之間乙癸同源、精血互滋的關系。

6.2?從肝治腎?肝腎同屬下焦，悉具相火，不僅功用上同源同化，病理關系亦互為影響。《備急千金方》中有云：“冬腎水旺，其脈沉濡而滑日平。……反得弦細而長者，是肝之乘腎，子之乘母，為實邪。”道出了肝病及腎的理論。七情不暢，肝氣不疏，肝氣橫逆而克脾土，導致脾的升降功能失常，精微物質下注而成蛋白尿[37]。風為木氣，入于少陰則發為血尿。肝氣太旺，疏泄太過，使得腎失封藏，精微物質不能內固，隨小便而出，蛋白尿進一步加重。氣機不暢，肝疏泄不及，氣不能行水，水濕內滯，則水腫更甚，還可導致中焦失于運化，水谷不能化生為精微物質，蛋白質生成減少，低蛋白血癥進一步加重[38]。因此，中醫在腎病治療時強調肝腎同治，正如《內外傷辨惑論》中提到：“腎主骨，為寒;肝主筋，為風。自古腎肝之病同一治，以其遞相維持也”。

腎病治肝，自古有之。《讀醫隨筆》中提出：“醫者，善于調肝乃善治百病”，因此，在治療各種慢性腎病時合理運用調肝之法，往往會取得很好的療效。陸老[39]認為老年性高血壓并腎損害的治療應以平調肝腎陰陽為大法，取方“桑芪首烏湯”以達到滋水涵木，平調肝腎之功。王小燕[40]在延緩腎病病情方面，以疏肝泄熱、疏肝解郁、疏肝利水三法，取效甚好;針對腎病合并有咽部疾患者，可用四逆散合升降散加味，治以疏肝泄熱，使溫熱毒邪從肝經而出，防止邪氣深入于腎。羅仁[41]在總結了臨床經驗以后分別從疏肝氣，解毒，活血祛瘀，清肺利水，補土，養肝，平肝等七個方面進行肝腎同治，以達到腎病治肝達到效果。

綜上，臨證用藥應結合病情，靈活應用，臨證時要明確腎病的病因病機，辨證施治，腎病從肝論治，對于一些疑難復雜腎病的治療，往往有意想不到的療效。

7?小結

《內經》有云：“治病必求于本”，在診治疾病的時候，應該正確認識了疾病的致病因素，把握發病機理。通過對五臟相關性的理解，從五臟論治腎病，往往可取得良效，而這也正是五臟相關理論在臨證使用時的價值所在。

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（收稿日期：2020-07-29）