淺析從痰濕體質論治冠心病

熊霞軍 胡志希 姚濤 鐘森杰

摘要：近年來我國冠心病發病率、死亡率逐年上升，內皮功能紊亂、代謝障礙成為其獨立危險因素，痰濕體質者存在不同程度血管內皮功能紊亂及代謝功能障礙，是冠心病高危人群。基于“體質可調論”理論，認為痰濕壅閉是冠心病的發病基礎和病機要點，從體質學角度提出化痰逐飲適用于冠心病，為臨床提供新思路。

關鍵詞：冠心病;痰濕;痰濕體質;辨證論治

中圖分類號：R541.4?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）11-0017-04

冠心病又稱“缺血性心肌病”，指因冠脈粥樣硬化或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的臨床綜合征[1]。本病多發于40歲以上，男性居多，根據《中國心血管報告2018》摘要顯示：我國冠心病患病人數逐年增高，2020年約1300萬人次，死亡率居高不下，約44.33%，高血壓、高脂血癥、糖尿病成為其主要發病因素[2]。冠心病臨床辨證論治時往往存在證候復雜難辨，甚至存在無證可辨的情況，研究表明痰濕體質者均不同程度存在內皮功能紊亂及代謝障礙，加之二者與心腦血管疾病發病關系密切，因此筆者認為從痰濕體質辨證論治冠心病有重要臨床意義。

1?痰濕是冠心病關鍵發病因素

冠心病屬中醫“胸痹”、“心痛”范疇，以心脈痹阻，胸部悶痛為主要表現。百病多由痰作祟，痰飲之邪致病廣泛，冠心病亦是痰邪好發疾病。痰濕易阻滯氣機，痹阻心脈發為胸痹，歷代古籍均有記載。《靈樞·本藏》首次記載胸痹病名，言：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”，由于先天肺大的原因容易導致痰飲水濕停滯胸中最終發展為胸痹。《金匱要略》言：“胸痹發生之處，必有痰濁阻其間”，直接表明痰濁與胸痹的發生有著不可忽視的聯系。《靈樞·五味》記載“心病宜食薤”，薤白化痰散結是胸痹常用藥，現代藥理學也表明薤白可以改善動脈粥樣硬化治療冠心病。除此之外，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》亦言：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，認為本虛標實為胸痹的基本病機，即以心陽虧虛為本，水濕痰濁為標。清代《古今醫鑒》提出“心痹痛者……，素有頑痰死血”，痰由濕聚，濕為陰邪，其性重濁黏膩，易阻滯氣機發為胸痹。關于濕邪與胸痹心痛的關系古籍亦有記載，《素問·痹論》記載“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”，濕邪發病多兼夾風、寒邪，風寒濕三氣合而痹阻心脈，可出現心慌、心悸、胸悶等癥狀。綜上可知，痰濕為是胸痹發生發展的關鍵病理因素，化痰逐飲為治療胸痹的重要法則。

2?痰濕體質是冠心病主要發病體質

《黃帝內經》最早對體質進行闡述，言“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，說明先天與體質關聯密切。醫圣張仲景在其《傷寒雜病論》亦載有 “強人”、“虛人”、“喘家”、“亡血家”等，根據病人先天體質及后天不同病理情況而命名的體質家[3]。現代諸多學者通過研究發現，體質類型與所患疾病關聯密切，并發現痰濕體質與冠心病的關聯較大。黃永蓮[4]通過對不同體質患者心血管病危險因素研究比對，證實痰濕質人群心血管病危險因素較多，是心血管疾病高危體質。李小燕[5]通過對300例冠心病患者體質辨識及血脂分析，痰濕體質者共69例，占23%，研究還發現低密度脂蛋白（LDL-L）與痰濕體質關聯性較大。王健[6]通過對比145例偏頗體質冠心病患者冠狀動脈狹窄程度，結果表明體質類型與冠脈狹窄程度存在顯著聯系，其中痰濕體質者冠脈狹窄程度相關性較大。單艷梅[7]通過對321例冠心病病人體質辨識，證實了痰濕質是該病好發體質。李靜[8]對長春市1096例社區老年人群的中醫體質辨識分析中發現偏頗體質占75.18%，[HJ2.4mm]其中痰濕體質占34.40%，而痰濕體質者患冠心病發生概率較患其他慢病幾率高。綜上可知，體質與發病類型存在密切關聯，痰濕體質是冠心病好發體質，痰濕體質者是冠心病高發群體，從體質論治冠心病尤為關鍵。

3?痰濕體質與冠心病現代研究

3.1?痰濕體質與內皮功能?血管內皮通過對血管正常收縮、通透性的調控維持血管正常功能。內皮細胞可直接通過對血管壁壓力的監測，通過釋放各類物質維持血管正常壓力。炎癥刺激往往是心血管病變早期病理基礎，超敏C反應蛋白（hs-CRP）是廣泛應用于臨床心血管疾病評估炎癥標記物，國內外多項研究表明hs-CRP是冠心病長期不良危險因素[9]。韋娜[10]在其冠心病發生及病情的相關性研究發現冠心病患者hs-CRP顯著增高，且與病情呈正相關。劉梅芳等[11]通過對比痰濕型高血壓治療前后hs-CRP水平，推測血壓下降可能與hs-CRP降低有關。NO是血管內皮細胞分泌的主要血管松弛因子，能夠有效調節血管張力、細胞收縮性、血小板聚集、成纖細胞增殖等，研究表明早期冠狀動脈粥樣硬化可能由NO因子降低所致，是冠心病重要發病機制之一[12]。研究表明[13]痰濕體質者NO水平較平和體質者顯著降低，更容易發生內皮功能障礙。血管內皮生長因子（VEGF）是維持細胞內皮細胞存活的主要因子，是評估冠心病的重要指標。而高血壓又是冠心病高危發病因素，路志術等[14]研究表明通過治療能夠顯著較低痰濕體質型高血壓患者體內血管內皮因子水平，改善血壓進一步保護血管，降低冠心病患病率。

3.2?痰濕體質與代謝綜合征?人體內蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質代謝紊亂的病理狀態，共同構成復雜的代謝紊亂癥候群，稱之為代謝綜合征（MS），它不僅僅是心腦血管疾病危險因素，也是預防相關疾病的關鍵所在。臨床數據分析結果表明，MS病人心腦血管發病危險較非MS病人明顯增加[15-16]。梁雪等[17]通過對730例痰濕體質者血脂、血糖、血壓等數據分析認為，痰濕體質者更易發生代謝綜合征。MS患者是高同型半胱氨酸血癥高發人群，大量研究表明高同型半胱氨酸血癥是冠心病獨立危險因素，痰濕體質者更容易引起同型半胱氨酸增高[18]。國外研究表明通過對痰濕患者飲食、生活習慣等規范管理能夠有效改降低者血壓、血糖、血脂等指標，顯著改善體內代謝紊亂狀態，糾正偏頗體質，而高血壓病、高血脂癥、糖尿病作為獨立疾病又是冠心病高危發病因素，更加表明早期干預糾正偏頗體質更加重要[19-21]。

4?從痰濕體質論治冠心病

4.1?體質論治理論基礎?體質學說是中醫特色理論之一，是指機體先天以及后天雙重影響下，逐漸在形態、生理、心理、病理等出現的、相對平穩的情況，是疾病出現的根本原因[22]。痰濕體質是指機體臟腑功能失調，氣血津液運化和精微運行輸布失調，水濕凝聚，聚濕成痰，逐漸形成以黏滯重濁為主的偏頗體質。中醫“體質土壤學說”認為體質是發病基礎，體質差異決定患病類型。國醫大師王琦教授[23]的“體病相關論”同樣認為，體質差異決定個體對某些疾病具有易感性、傾向性，且體質與疾病的預后、轉歸密切相關，正如《傷寒雜病論》所言：“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱，假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，素有熱者，多變陽盛陰虛之疾”。 “體質可調論”提到，體質與疾病有內在聯系，相關研究表明胸痹、消渴、中風等是痰濕體質者好發疾病。冠心病一級預防是指在未發病之前，對冠心病的危險因素血壓、血脂、血糖等進行調控，達到預防冠脈粥樣硬化。中醫治病講究“未病先防、既病防傳”的理念，由于偏頗體質與致病因素存在同氣相求的內在聯系，所以治療上應當更加注重對偏頗體質的調理[24]。體質的可調性能在“未病先防”中發揮重要作用，現代多項研究表明通過體質干預調理，能夠顯著改善疾病預后及優化治療方案。李鶴等[25]通過100例前期門診痰濕體質高血壓患者進行體質調理，經過治療發現體質調理組在降低總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平明顯優于對照組（P<0.05）;在降低ET升高NO方面優于對照組（P<0.05）;在改善頸動脈內膜中層厚度方面優于對照組（P<0.05）。王立然[26]通過對126例痰濕體質冠心病患者體質生活、飲食、運動等干預后發現，體質調理組痰濕指數、血壓指標、血脂水平、體脂指數改善明顯，顯著優于對照組。同樣王琦教授[27]對32例單純痰濕體質者，以“痰濕調體方”干預8周后通過對比干預前后體重、腰圍、體重指數（BMI）、血糖、血脂等生化指標發現痰濕調體方能夠顯著痰濕體質評分，有效改善體質偏頗程度和臨床指標。

4.2?化痰逐飲，通陽散結是關鍵?《金匱要略》首次提出“陽微陰弦”乃胸痹病機，陽微指上焦陽氣衰微，心雖處上焦，但筆者認為陽微不單指心陽虧虛，心陽充盛有賴于先天腎陽、后天脾陽濡陽，故認為陽微乃心、脾、腎三藏陽氣虧虛。陰弦乃下焦陰寒內盛，“陰弦”并非獨指下焦寒邪，正如“陽微”多指脾陽、腎陽虧虛，陽虛易致水濕不化，故筆者認為痰濁、水濕、瘀血之邪亦屬“陰弦”之類。故胸痹病機“陽微陰弦”可概括為心、脾、腎等臟陽氣虧虛，寒邪內盛胸陽不振及水濕津液不化，痰濁、血瘀等邪痹阻心脈所致。《金匱要略》言：“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”，首創瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹。方中瓜蔞寬胸化痰利氣，薤白化味辛、性溫，常用于治療寒痰濕濁閉阻心脈，陽氣宣通不暢所致胸痹。半夏辛散消痞，加強薤白痰散結之功。三藥配伍共奏化痰逐飲，通陽散結之功效。

4.2.1?化痰散結佐以行氣健脾?《存存齋醫話稿》指出：“痰屬濕，為津液所化”，痰為濕邪，津液運行不暢可聚濕成痰，痰濕痹阻胸陽可發為胸痹，故治療痰飲之胸痹不能單用化痰之品，需佐以行氣健脾之藥，祛濕乃化痰之根本。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《醫理真傳》中也記載：“痰飲者，水濕之別名也。脾無濕不生痰。”脾主運化水濕，脾氣虧虛，水濕不化，聚濕成痰，脾為生痰之器，結合歷代醫家所言，祛濕關鍵在于健脾。痰濕易困阻氣機，故健脾同時需加行氣之藥。王琦教授[28]據此并以體質可調論為指導，自創痰濕調體方健脾祛濕，行氣化痰，兼以活血之功，并通過臨床觀察發現該方可顯著降低血脂水平，降低血液黏度，改善血液循環，有效緩解癥狀及預防冠心病的發生。

4.2.2?化痰佐以活血?《醫宗必讀》指出：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”濕聚成痰，痰郁久成瘀，健脾祛濕化痰佐以活血之藥。歷代醫家辨證論治痰濕型胸痹時，多加活血之藥。仲景言若胸痛較重，并出現短息氣不足，可加白酒半升，創瓜蔞薤白白酒方，在化痰散結的同時佐以白酒活血通絡，用于治療痰飲較重痰瘀痹阻心脈之重癥。《柳選四家醫案·繼志堂醫案》中也指出：“胸痛徹背名胸痹，痹者胸陽不曠，痰濁有余也，此病不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間。”痰濕型胸痹兼血瘀者臨床一般多見胸部刺痛，夜間胸悶胸痛加重，舌暗紫等癥。現代醫家張道香[29]自創心痛舒湯，該方由瓜蔞薤白半夏湯加用陳皮、茯苓健脾祛濕，丹參、田七、水蛭活血化瘀，紅參、黃芪大補元氣及竹茹、麥冬等安神之藥等組成，諸藥共用健脾祛濕，化痰逐飲，活血化瘀。并用該方對200例痰濕體質冠心病患者進行干預，研究發現干預組中醫證候積分、心絞痛發作程度、持續時間較對照組明顯減少，觀察組的心絞痛復發率、再住院率、心血管事件發生程度都明顯小于對照組（P<0.05）。

4.2.3?健脾兼以溫腎?明代醫家王綸言：“痰之本，水也，原于腎;痰之動，濕也，主于脾。” 水聚成濕，濕聚成痰，化痰需重視祛濕，祛濕關鍵在于行水。腎為主水之臟，脾主運化水濕，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虧虛，火不暖土，可致脾陽不足水濕運化失調，水飲之邪責之脾腎，故治療痰濕型胸痹健脾祛濕化痰的同時需佐以溫腎。《金匱要略》言：“病痰飲者，當以溫藥和之”，筆者認為此處應分開理解，“病痰飲者”說明感受的為痰濕之邪，痰濕又屬陰邪，易困遏陽氣，飲遇寒則凝，寒邪痹阻胸陽可發為胸痹。“當以溫藥和之”，性溫之品，能補脾腎之陽，飲得溫則行，獨創苓桂術甘湯健脾祛濕，溫陽利水。臨床痰濕型胸痹若兼見四肢不溫，咳痰清稀，舌淡苔白，脈細等癥，需在健脾化痰逐飲基礎上加用溫腎之品，現多用苓甘五味姜辛湯合腎氣丸加減治療。

5?小結

隨著現代生活的飛速發展，生活節奏的加快，人們飲食生活亦多傾向肥甘厚味之品，痰濕體質者日益增多，痰濕體質者存在不同程度的血管內皮功能紊亂及代謝功能障礙，是冠心病高危人群，痰濕體質是冠心病高危體質。臨床上冠心病辨證論治過程復雜，甚則出現難以辨證的情況，而體質辨證不失為好的出破口，因此化痰逐飲，通陽散結是目前治療痰濕體質型冠心病的主要方法。但本文只從健脾祛濕、活血化瘀、溫補腎陽等方面進行了簡單論述，而在臨床實中不止如此，需根據實際辨證論治。另外中醫體質學說講究整體觀念及辨證論治，體質辨證論治為未病先防，既病防傳提供了方法，筆者只從冠心病體質辨證論治進行了簡單論述，我們應該不斷豐富體質辨證學說，進一步擴大辨病范圍，豐富和完善理論體系，以便更好地服務于臨床實踐。

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（收稿日期：2020-07-06）