溫偉波教授運(yùn)用經(jīng)方加減治療糖尿病腎病驗(yàn)案探析

王斯 謝雪華 羅艷 劉彤 溫偉波

摘要：溫偉波教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出糖尿病腎病的發(fā)病以腎虛為本，水腫為標(biāo)，在治療上一方面治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水;另一方面肺脾腎三焦共調(diào)以通利水道，并在臨證治療中辨證與辨病相結(jié)合，注意個(gè)體差異以遣方用藥，常擅用金匱腎氣丸合玉屏風(fēng)散加減治療糖尿病腎病患者，臨床療效甚佳。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病;金匱腎氣丸;玉屏風(fēng)散;驗(yàn)案;溫偉波

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）11-0001-03

導(dǎo)師溫偉波教授系云南省名中醫(yī)，從醫(yī)近30年，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解，在糖尿病腎病診治上，其根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，把握溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水兩大治則，臨證治療上常用金匱腎氣丸合玉屏風(fēng)散加減治療糖尿病腎病患者，療效顯著，現(xiàn)將溫師治療驗(yàn)案1則介紹如下。

1?典型病案

張某，男，65歲，2019年3月17日初診。主訴：口渴多飲年10 a，反復(fù)雙下肢水腫2個(gè)月，加重1周。病史：患者2型糖尿病10 a，3年前住院時(shí)曾診斷有糖尿病腎病，目前使用“門(mén)冬胰島素30注射液”早12u晚10u餐前皮下注射，空腹血糖波動(dòng)在7～9 mmol/L，餐后血糖控制在9～11 mmol/L。近2個(gè)月來(lái)患者反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，1周前患者自覺(jué)癥狀加重?，F(xiàn)癥見(jiàn)：口渴不多飲，雙下肢輕度浮腫，尿液渾濁，腰膝酸軟，神疲乏力，納呆畏寒，舌體胖大，舌暗苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。輔助檢查：空腹血糖7.4 mmol/L，餐后2h血糖10.3 mmol/L，TC 6.4 mmol/L，LDL-C 3.2 mmol/L，HDL-C 1.6 mmol/L，TG 1.8 mmol/L;尿常規(guī)：尿蛋白（）。腎功未見(jiàn)異常;心電圖：竇性心律，心率74次/分;余正常。中醫(yī)診斷：消渴腎?。ㄆ⒛I陽(yáng)虛證）。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)化氣，通利行水。給予金匱腎氣丸合玉屏風(fēng)散加減，處方：生地黃20 g，山茱萸30 g，山藥30 g，淮牛膝15 g，牡丹皮15 g，澤瀉20 g，車(chē)前子15 g，茯苓30 g，桂枝10 g，黃芪30 g，白術(shù)30 g，防風(fēng)15 g，砂仁10 g，干姜10 g，蟬蛻15 g，大棗10 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年3月24日二診，患者雙下肢浮腫和腰膝酸軟癥狀減輕，無(wú)尿液渾濁，納食好轉(zhuǎn)，大便成形，睡眠欠佳，舌暗苔白，脈沉細(xì)?？崭寡牵?.3 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+）。根據(jù)患者隨況，中藥予原方加酸棗仁15 g，夜交藤15 g，百合30 g，蓮子60 g，牛蒡子10 g。病情變化隨診。2019年4月1日三診：患者雙下肢已無(wú)明顯水腫，小便可，大便溏，納寐可。查：空腹血糖：5.7 mmol/L，餐后2h血糖：7.6 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+）。囑患者調(diào)情志，注意飲食，病情變化隨診。

按：患者為老年男性，糖尿病腎病病史3 a，血糖一直控制欠佳，四診合參，知其素有腎陽(yáng)虛之證，病日久不愈而致脾腎兩虛，水失運(yùn)化，終致泛溢肌膚而出現(xiàn)水腫。溫偉波教授認(rèn)為，消渴病之寒化，多見(jiàn)于素體陽(yáng)虛，陰邪內(nèi)擾之“重寒”患者?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中述“陽(yáng)化氣，陰成形”，所謂陽(yáng)化氣，化的是營(yíng)養(yǎng)機(jī)體的精微之氣;所謂陰成形，成的是精微構(gòu)建人體，參與機(jī)體能量代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，陽(yáng)氣作為水谷化生精微的動(dòng)力之氣，若其虛弱，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝的紊亂，精微不得正?；D(zhuǎn)變?yōu)橄手玻夷I陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，故在治療上當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為首要，兼之化氣行水，則方用金匱腎氣丸加減，但在治療中不可單一補(bǔ)益腎陽(yáng)，亦應(yīng)兼顧補(bǔ)益腎陰，腎水得滋則腎氣得長(zhǎng)，并應(yīng)因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)鼗騻€(gè)人飲食習(xí)慣和體質(zhì)等考慮是否用附子，如云南地處高原，雖常內(nèi)寒外寒相兼而來(lái)，卻不可妄用溫?zé)嶂?，其中緣由之一便是云南人飲食文化與貴州、四川相似，平素喜食辛辣，故雖在癥狀上表現(xiàn)為一派陽(yáng)虛之象，但亦不可隨意投以附子，且腎陽(yáng)虛者多為慢性病，就診時(shí)?？梢?jiàn)其體質(zhì)虛弱，故需長(zhǎng)期服藥，一次處方所用附子劑量雖少，但長(zhǎng)期服用反而會(huì)因其虛不受補(bǔ)而伐其生機(jī)以散火，終致其陽(yáng)氣更虛，或變生他病。另一原因則是考慮到若水腫得消則其陰液亦可出現(xiàn)耗損之象，若桂附同用，恐使其陰液耗損更重，故在遣方時(shí)雖主方為金匱腎氣丸，其本應(yīng)有桂附二味，但也要謹(jǐn)恪“三因制宜”，知此方雖在現(xiàn)代被廣泛運(yùn)用于治療脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病且取得了肯定的良好的療效，卻同時(shí)也需慎用不濫用。

腎氣丸中重用地黃八兩以滋腎水，腎水足，則氣自生，此求氣于精也。桂、附之用正是助陰以化氣。若本身腎氣不虛者，則無(wú)需桂、附而能使陰自化。但腎氣丸證中所列腳氣病、虛勞之“小便不利”、痰飲之“當(dāng)從小便去之”、消渴之“以飲一斗，小便一斗”、婦人病“但利小便則愈”，五病全因腎氣不足，失于氣化，故成此證。正如尤在涇所云：“八味腎氣丸，補(bǔ)陰之虛可以生氣，助陽(yáng)之弱可以化水[2]。”陽(yáng)氣由陰精化生，故腎氣實(shí)亦出于腎精實(shí);陰精得陽(yáng)氣助力，則能不斷化陰蒸騰于上而行云雨以潤(rùn)萬(wàn)物。金匱腎氣丸是溫腎補(bǔ)陽(yáng)的要方，屬于中藥制劑，主要成分為地黃、山藥、茯苓、澤瀉、桂枝、附子、牛膝、山茱萸、車(chē)前子等，地黃可補(bǔ)腎滋陰，山藥可補(bǔ)腎生津，茯苓可健脾益氣以助水化，桂枝可溫經(jīng)通絡(luò)、助陽(yáng)化氣，附子可回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)，牛膝可逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)益肝腎，山茱萸可補(bǔ)益肝腎，車(chē)前子可利尿通淋、瀉腎濁[3-4]，張錫純?cè)陨杰镙遣⒎庆o藥，乃能滑利關(guān)節(jié)血脈，加之丹皮使血?jiǎng)?，則陽(yáng)氣能走通全身，且鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性尫踩酥馂橄嗷鹣嘟欢?，桂附二味相交亦可成脾火而助地黃吸收，故金匱腎氣丸一方雖簡(jiǎn)，但藥物配伍卻使上下相交，中土健運(yùn)，則機(jī)體圓運(yùn)動(dòng)成。

上面所舉醫(yī)案，不用附子之因，是考慮其在自己煎煮時(shí)難以把握附子煎煮時(shí)的要點(diǎn)，恐致中毒及在與患者溝通時(shí)知其平素稍食辛辣香燥便會(huì)出現(xiàn)“上火”等癥，推之其雖陽(yáng)虛為主，但陰虛亦存，如在方中用附子一味恐更傷其陰液，故則不用，而改以黃芪、白術(shù)、砂仁等健脾之藥，通過(guò)先后天互資之用以達(dá)溫腎健脾利水之效，且從長(zhǎng)期的臨床觀察上可見(jiàn)，許多脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病患者常可見(jiàn)其常有易罹患外感之癥，推之或因腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)不足，則肺衛(wèi)之用削弱，衛(wèi)外不固，則易外感，且肺主皮毛，亦通調(diào)水道，肺衛(wèi)不固，水液運(yùn)行受阻，水腫之癥更甚，故在治療上亦常減少一味純補(bǔ)腎陽(yáng)之附子，而是加用玉屏風(fēng)散之防風(fēng)、白術(shù)、黃芪等藥來(lái)益氣固表，恢復(fù)肺衛(wèi)之用，則水道得通，水腫得消，肺脾腎三藏協(xié)調(diào)，機(jī)體水液運(yùn)行則暢。在現(xiàn)代中醫(yī)形勢(shì)下，針對(duì)疾病本身配伍藥理明確的藥味，辨病與辨證相結(jié)合，往往可收到很好的效果。若患者蛋白尿之癥仍重時(shí)，可酌情加以牛蒡子、蟬蛻等藥，因據(jù)現(xiàn)代藥理研究知，此兩種藥物都具有明確的可抑制尿蛋白排泄，改善血清生化指標(biāo)的功效。故在一診時(shí)配伍蟬蛻，二診時(shí)在大便成形的情況下增加牛蒡子，減少蛋白尿排泄效果顯著。

2?小結(jié)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病可歸屬于“水腫”范疇，主要由糖尿病久病致使陰損累及陽(yáng)氣，腎陽(yáng)虛弱，陰陽(yáng)失衡，氣化失司、水液潴留引起[5]，故治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，從而起到平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)機(jī)體的作用[6]。高學(xué)山云：“消渴，為肝腎之陰既竭，因下干上空，以致木氣沖之而焰發(fā)者，則補(bǔ)精血以補(bǔ)氣源，而蒸填上空之腎氣丸，為的對(duì)矣[7]?！本C觀金匱腎氣丸全方，其充分體現(xiàn)了中醫(yī)基礎(chǔ)中五行生克制化之關(guān)系，補(bǔ)腎水，制心火，實(shí)金母，虛橫木是對(duì)《難經(jīng)》五行觀 念的應(yīng)用發(fā)揮[8]，溫偉波教授在金匱腎氣丸基礎(chǔ)上，肺脾腎三焦共調(diào)，補(bǔ)肺金以行水，更培土以正中令，提示我們，對(duì)于獲得肯定療效的經(jīng)方用藥亦不可盲目套用，臨證時(shí)唯有仔細(xì)揆度，分清標(biāo)本緩急，治有先后輕重，更不忘中醫(yī)經(jīng)典與基礎(chǔ)理論，辨證與辨病相結(jié)合，注意個(gè)體差異，章法不亂，才有助于提高臨床療效。

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（收稿日期：2020-06-02）