瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性分析

南蓓蓓 馬琳 鞠美涵

【摘要】 目的 探討瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性及陰道試產的適應證。方法 選取200 例瘢痕子宮再次妊娠產婦， 根據分娩方式不同分為對照組和觀察組， 每組100例。對照組行剖宮產， 觀察組行陰道分娩。比較兩組住院時間、產后出血量、新生兒 Apgar 評分、新生兒出生體質量、產后并發癥發生情況。結果 觀察組住院時間（3.14±0.59）d短于對照組的（5.31±1.07）d， 產后出血量（95.53±10.38）ml少于對照組的（191.87±11.32）ml， 新生兒 Apgar 評分（9.25±0.38）分高于對照組的（7.39±1.24）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒出生體質量比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組產后并發癥發生率為2.0%， 低于對照組的19.0%， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 瘢痕子宮再次妊娠產婦行陰道分娩具有較高的成功率和安全性， 且母嬰結局良好， 因而需鼓勵具有適應證的瘢痕子宮孕婦積極接受陰道分娩。

【關鍵詞】 瘢痕子宮;再次妊娠;陰道分娩;陰道試產;安全性;適應證

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.010

【Abstract】 Objective? ?To discuss the safety of vaginal delivery in re-pregnancy of scarred uterus and the indicators of vaginal trial production. Methods? ?A total of 200 pregnant women with scarred uterus were divided into control group and observation group according to different delivery methods， with 100 cases in each group. The control group received cesarean section， and the observation group received vaginal delivery. The hospitalization time， amount of postpartum hemorrhage， neonatal Apgar score， neonatal birth weight， and occurrence of postpartum complications were compared between the two groups. Results? ?The hospitalization time （3.14±0.59） d of the observation group was shorter than （5.31±1.07） d of the control group， and amount of postpartum hemorrhage （95.53±10.38） ml was less than （191.87±11.32） ml of the control group， and neonatal Apgar score （9.25±0.38） points was higher than （7.39±1.24） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in neonatal birth weight between the two groups （P>0.05）. The incidence of postpartum complications of the observation group was 2.0%， which was lower than 19.0% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Vaginal delivery with scarred uterus has a higher success rate and safety， and the maternal and infant outcome is good， so pregnant women with indications should be encouraged to actively accept vaginal delivery.

【Key words】 Scarred uterus; Re-pregnancy; Vaginal delivery; Vaginal trial production; Safety; Indications

瘢痕子宮是指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮。瘢痕子宮對再次妊娠的孕期和分娩及產后等過程有較大影響[1]。近年來隨著剖宮產率的不斷上升， 剖宮產瘢痕部位妊娠作為剖宮產的遠期并發癥， 發病率也逐漸上升， 并因其特殊性而逐漸引起重視。瘢痕子宮孕婦再次妊娠， 會提升妊娠分娩的風險性[2]。一般情況下， 以往瘢痕子宮再次妊娠多采用剖宮產分娩， 由此防控子宮破裂等風險， 二次剖宮產手術給孕婦身體和心理帶來再一次創傷， 所以嘗試自然分娩， 由此來減少再次剖宮產手術創傷性[3]。本文即探討了瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性及陰道試產的適應證， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年 1 月～2019 年10月本院收治的 200 例瘢痕子宮（前次分娩方式為剖宮產， 排除因子宮肌瘤手術形成瘢痕的患者）再次妊娠產婦作為研究對象， 納入及排除標準：瘢痕子宮厚度≥0.3 cm， 子宮內妊娠時間≥37周;子宮下段瘢痕經 B 超提示回聲層次具有較好連續性， 表明瘢痕愈合良好， 若其厚度<0.3 cm， 且連續性回聲層次欠佳， 且子宮下段加壓時胎兒隆起呈均勻分布， 則表明不適合陰道試產。根據分娩方式不同將產婦分為對照組和觀察組， 每組100例。

對照組年齡22～37歲， 平均年齡（27.49±3.20）歲;孕周38～42 周， 平均孕周（39.41±0.87）周。觀察組年齡 24～36 歲， 平均年齡（28.13±3.65）歲;孕周 38～42周， 平均孕周（39.13±0.99）周。兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 針對所有參與研究的產婦詳細了解其病史， 對其首次剖宮產情況予以分析， 對其子宮下段瘢痕愈合程度經四維彩超進行分析， 然后提出產科個體化的處理。對不同分娩方式下新生兒的出生情況以及母體產后出血量進行觀察記錄， 對符合陰道試產條件的例數進行記錄， 并記錄選擇此種方式以及失敗的例數和原因。

1. 2. 1 觀察組 采用陰道分娩， 由助產士及產科醫生實施全程監護孕婦分娩過程， 同時做好緊急子宮下段剖宮產術各項術前準備。密切關注孕婦自覺癥狀、子宮下段疼痛及有無血尿等方面情況。對孕婦血壓、心率等進行檢測， 持續胎心監護， 宮口開全后最大程度上縮短第二產程時間， 若產婦分娩期間出現子宮收縮乏力且無明顯頭盆不稱時， 可采用小劑量縮宮素靜脈滴注進行催產。若出現胎頭下降延緩、胎頭旋轉異常等不良情況且胎頭達到S+3 cm， 可選擇采用會陰側切及陰道助產（胎頭吸引術或產鉗）幫助產婦分娩。胎兒順利娩出后， 立即靜脈滴注 20 U 縮宮素， 肌內注射卡前列腺素氨丁三醇 250 μg， 對產婦子宮收縮具有良好促進作用。若分娩期間出現胎兒宮內窘迫、子宮破裂先兆等異常情況， 立即進行緊急剖宮產[4]。

1. 2. 2 對照組 采用剖宮產， 所有產婦都進行常規的產前檢查與準備工作， 了解胎兒發育、胎兒心率與羊水情況， 做好孕婦手術前準備工作。分娩之后需要做好各項指標的檢查與監護， 防控并發癥。

1. 3 觀察指標 比較兩組產后出血量、住院時間、新生兒出生體質量與新生兒 Apgar 評分、產后并發癥發生情況。并發癥主要包括新生兒窒息、切口愈合不良、產褥期感染、大出血等情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組產后出血量、住院時間、新生兒出生體質量與新生兒 Apgar 評分比較 觀察組住院時間短于對照組， 產后出血量少于對照組， 新生兒 Apgar 評分高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒出生體質量比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組產后并發癥發生情況比較 觀察組產后并發癥發生率為2.0%， 低于對照組的19.0%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著近幾年二胎政策的全面開放， 臨床上瘢痕子宮再次妊娠產婦逐漸增多， 而此類產婦分娩方式的選擇則成為了臨床面臨的重點問題。有關研究數據顯示， 此類產婦由于擔心子宮破裂危及母兒生命， 故選擇陰道分娩的幾率降低， 其中約有 85.97%左右的產婦選擇再次剖宮產[5]。對于瘢痕子宮再次妊娠產婦而言， 再次剖宮產可導致其后遺癥和并發癥明顯增加， 不僅會增大手術難度， 延長手術時間， 還極易造成盆腹腔粘連， 且會增加術中出血量[6]。同時剖宮產次數的增加還會在一定程度上增加胎盤植入以及前置胎盤等風險。而在接受陰道試產的過程中， 瘢痕子宮不會增加手術風險， 如產鉗助產、會陰側切等風險， 且不會增加產婦的產后出血風險， 因而具有較高的安全性和成功率[7]。對于適合陰道試產的產婦， 則需積極鼓勵其選擇陰道分娩， 且產前加強相關健康宣教[8]。本文的研究中， 觀察組住院時間（3.14±0.59）d短于對照組的（5.31±1.07）d， 產后出血量（95.53±10.38）ml少于對照組的（191.87±11.32）ml， 新生兒 Apgar 評分（9.25±0.38）分高于對照組的（7.39±1.24）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒出生體質量比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組產后并發癥發生率為2.0%， 低于對照組的19.0%， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組運用陰道分娩方式可以有效提升新生兒 Apgar 評分， 減少產后出血量， 縮減住院時間， 恢復更為迅速， 同時在治療費用上也相對較少。在實際運用中， 要做好產婦綜合情況的檢查， 避免不良情況對分娩構成的風險， 要嚴格控制適用標準[9]， 避免為了提升陰道分娩率而強行嘗試陰道分娩， 首先以安全為先。在教育指導上， 要做好患者與家屬的健康教育， 說明清楚兩種不同分娩方式的價值， 減少誤解， 提升產婦與家屬的配合效果。醫護人員要嚴格控制安全標準， 做好健康教育指導， 完善產前檢查， 最終選擇權交由產婦自身決定。由此可見， 與剖宮產分娩方式相比， 瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的安全性更高， 對新生兒結局的影響較小， 不僅可避免再次手術對產婦造成的傷害， 而且可有效降低醫療風險。因此， 對瘢痕子宮再次妊娠孕婦需合理選擇分娩方式， 從而可有效預防子宮破裂、產后大出血等并發癥， 為母嬰安全提供保障。

綜上所述， 瘢痕子宮再次妊娠孕婦選擇經陰道分娩時， 經充分產前評估， 嚴格掌握陰道分娩指征， 在產婦分娩期間加強監護及管理， 能明顯提高經陰道分娩的安全性， 促進產婦自然分娩， 因而需鼓勵具有適應證的瘢痕子宮孕婦積極接受陰道分娩。

參考文獻

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[收稿日期：2020-05-18]