廣東省名老中醫劉金文教授治療膝骨關節炎經驗淺析

楊偉毅，劉金文

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院(廣東省中醫院)，廣東 廣州)

0 引言

劉金文，名老中醫，生于1942年，廣東龍川人，1973年畢業于廣州中醫學院，從事中醫骨傷科臨床工作50余年，擅長應用中西醫結合的方法診治骨科疑難雜癥、骨關節退行性病、人工關節翻修等骨科疾病的診治，其多年的中醫骨傷臨床經驗形成了獨特的學術思想。劉老現年近80歲，現為國家中醫藥國家管理局全國第六批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，仍在臨床一線工作、教學。膝骨關節炎在中老年人群中多發，降低了患者的活動能力、生活質量[1]。筆者作為名老中醫學術傳承人之一，有幸跟師劉老，現不揣淺陋，通過略舉數例劉金文教授治療膝骨關節炎的病案，以期探討、介紹劉老應用中醫藥治療膝骨關節炎的臨床臨證經驗。

1 肝腎不足

陳某，女，2019年8月5日就診?；颊哂?年前出現左膝關節疼痛，活動輕度受限，久行久坐可加重，休息后可緩解。近2日患者左膝關節疼痛加重，伴有酸痛感，起立以及上下樓梯疼痛明顯，舌暗紅，苔薄白，脈沉澀。緣患者年逾六旬，年老體弱，且右膝曾行膝關節人工關節置換術，可辨證為肝腎不足。治宜溫補肝腎，行氣通絡。擬自擬方如下煎服：益智15g，炙甘草15g，淫羊藿10g，首烏藤20g，肉蓯蓉15g，白芍15g，當歸10g，木香10g，獨活10g，狗脊10g，桑枝30g，川足2條。共14劑，日1劑，水煎分兩次服用。同時予吲哚美辛巴布膏，囑必要時外敷減輕疼痛。二診(8月19日)，患者訴服藥兩周后，左膝關節疼痛明顯減輕，繼續予原方7劑，但胃納差，加用木瓜10g，紅花10g，小茴香10g，上方服7劑。并囑注意休養，避免負重。

按語：膝關節炎是一種以關節軟骨變性和丟失及關節邊緣和軟骨下骨骨質再生后為特征的慢性關節炎疾病。臨床表現為多以疼痛、膝關節畸形為主。劉老認為退行性骨關節病其根本是肝腎虧虛，精血失之所源而不足，筋骨得不到濡養。本例患者年老體弱，肝腎不足，筋骨失養，故發為疼痛；加上患者之前右膝曾患膝關節炎，左膝代償性增加負重，使病情更加嚴重，舌淡暗，苔薄白，脈弦細為肝腎不足之象。處方總以溫補肝腎，行氣通絡為則。用益智仁、淫羊藿、肉蓯蓉、白芍溫補肝腎，用首烏藤、木香、獨活、川足、桑枝、木瓜、小茴香以行氣通絡，祛濕止痛。此外，劉老建議在服用上方基礎上應當注重生活調攝。患者年近七旬，腎中精氣不足，氣血失調，易感風寒濕邪，造成經絡不通，關節屈伸不利，此時患者加大關節活動的頻率，自以為能舒張經絡，實則加重關節的負擔，對癥狀無改善作用；日常生活應避免關節過度活動，以調整氣息，靜養休息，方可減輕癥狀。此外可加用物理治療，肝腎虧虛易致營衛不固，“邪之所湊”，風寒濕邪乘虛侵襲，加重骨關節的損傷。可加用物理治療減輕癥狀，如艾灸、紅外線照射，具有驅散風寒，活血止痛功效。

2 氣血不足

鄭某，女，2019年10月23日就診?；颊唠p膝關節反復疼痛8年，以膝關節內側間隙為主，伴有酸痹感，上下臺階疼痛明顯，活動后加重，休息可緩解。近日，患者無明顯誘因出現雙膝關節疼痛加重，故前來就診。納眠差，舌淡暗，苔薄白，脈弦弱。患者為老年女性，脾氣虛弱，可致氣血不生，后天之本補充無源，致使筋脈無法濡養，可辨證為氣血不足。治宜行氣止痛，補益氣血。擬自擬方如下煎服：當歸20g，白術20g，五指毛桃30g，炙甘草10g，伸筋草10g，千斤撥20g，青風藤20g，柴胡10g，白芍20g ，芥子10g，威靈仙10g，牛膝20g，過崗龍10g。共7劑，日1劑，水煎分兩次服用。

按語：劉教授認為患者為老年女性，年老體弱，氣血不足，筋脈、骨髓失養，故發為此病。加上脾氣虛弱，氣血不生，后天之本補充無源，更加加重此病病情。故辨證為氣血不足，舌淡暗，苔薄白，脈弦弱符合氣血不足辯證特點。治以補氣養血，通絡止痛為則。所選擬方中可應用用五指毛桃、當歸等補氣養血活血，配合白芍等收斂藥物，伸筋草、千斤撥等溫通經絡，通利關節，白術、炙甘草健脾益氣，威靈仙是重要的祛風濕藥，具有“祛眾風，通十二經脈”的功效，加用威靈仙可倍收祛痹止痛的功效。本例患者明顯有脾虛之象，此類患者應該特別注重護脾，少進食生冷辛辣之品以免損傷脾胃，致使氣血生化不行。

3 風寒濕邪夾雜

楊某，男，2019年12月19日初診。患者雙膝關節反復疼痛2月余，患者2月前運動后出現膝關節反復疼痛，當時患者未予重視，患者自行外敷藥物后，疼痛可緩解。1星期前患者劇烈運動后，再次出現雙膝關節疼痛，外敷藥物后未緩解，故前來就診。納差，稍畏寒，舌淡，苔薄白，脈沉澀。緣患者為中年男性，主要以膝關節疼痛為主，發病時值天氣寒濕，且畏寒惡風，可辨證為風寒濕邪夾雜，氣滯血瘀。治宜行氣通絡，祛風止痛。擬自擬方如下煎服：伸筋草10g，千斤撥20g，青風藤20g，柴胡10g，白芍20g，芥子(黃芥子)10g，牛膝20g，防風10g，荊芥穗20g過崗龍10g炙甘草10g，患者關節疼痛處膚溫稍高加用黃芩5g，香附10g。上7劑，水煎服用，日1劑。囑適當制動，關節處注意保暖。

按語：患者為中年男性，主要以膝關節疼痛為主，運動后加重，且時值天氣寒濕，膝關節過度勞累，筋脈受損，故辯證為風寒濕邪夾雜，氣滯血瘀。中藥處方治以祛風除濕，活血化瘀，行氣止痛為主。方中通過加入荊芥穗、防風祛風除濕，加用青風藤、白芍等加強活血祛瘀之功效，伸筋草、千斤拔及牛膝補益肝腎，以上組方嚴謹，治病兼顧標本，且緣患者關節疼痛處膚溫稍高，可加黃芩、香附兩味，體現了中醫治病的整體觀念。鑒于患者為中年男性，肝腎精氣尚可，有明顯的外邪致病因素，預后較好。此類患者宜注重保暖，勞逸結合，平時運動量適當，避免過度運動，造成膝關節損傷加重。

4 結語

劉金文教授治療膝骨關節炎病案舉例有三，主要為劉老門診中辨證較多的三種類型肝腎不足、氣血虧虛以及風寒濕邪夾雜，由于辨證機制、致病因素不同，因此各自擬方也有所差別，體現了中醫藥的辨證思想。在中醫經典《素問·痹論篇》中提到：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，這體現了劉老在病因辨別上與經典理論一脈相承。同時《素問》中亦提及，“七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發去，形體皆及”，這也體現了年老體衰對膝痹的致病影響。三病例雖有不同，但均有體現劉教授治療膝骨關節炎腎主骨的學術思想，如均注重補益腎經，均應用補益肝腎之中藥如牛膝等，這也是劉老骨傷用藥的核心思想。袁芳等人認為[2]，膝痹的根本病因在于肝腎虧虛，因此在治療上應當重視補益肝腎之法，這與劉金文教授具有高度一致性。此外，劉老對膝骨關節炎的辨證也體現了先天與后天致病因素的思路。與眾多中醫學家在膝骨關節炎的致病研究理論上具有較好的趨同性[3]。從致病因素內因及外因，如肝腎氣血的狀態、外邪等進行辨證分析，體現了劉老認為膝骨關節炎多于多與外感風寒濕邪、年老體衰等因素有關。此外，患者亦應當注重膝關節的肌肉功能鍛煉，通過加強膝關節周圍肌肉群的鍛煉，可促進關節的穩定性，對于減緩膝骨關節炎的發病進展具有重要作用。汪賀軒認為[4]，進行必要的功能鍛煉能夠增強肌肉力量，防止肌肉萎縮，對關節力線有輔助的改善作用。劉教授治療膝骨關節炎祥審病因，同病異治，重視辨證，兼顧調攝，可獲良效。