1例Ⅱ型呼吸衰竭困難拔管患者應用有創-無創-經鼻高流量氧療序貫治療成功脫機的護理

金愛涓，高 莉*，楊文芬

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇 南京 210008）

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。血氣分析特點：PaO2＜60mmHg，同時伴有PaCO2＞50mmHg[1]。當CO2潴留難以糾正需行氣管插管，發生VAP的幾率隨之增加，傳統的序貫治療是以肺部感染控制窗[2]為依據行有創無創序貫治療，無創通氣存在排痰障礙、口干等并發癥，此次我們在傳統的序貫治療后增加經鼻高流量氧療，分享經驗如下。

1 臨床資料

患者男，88歲，因“反復咳痰喘20余年，加重2周”收治我院。既往冠心病 、心臟起搏器植入術后、高血壓病史多年。入院后血氣分析示pH：7.31，PCO2： 91mmHg，PO2：101mmHg，四肢肌力LA4級，RA4級，LL3級,RL3級，肌張力正常。予無創機械通氣及抗感染、解痙、平喘、化痰等對癥治療，CO2潴留加重，行氣管插管后轉入呼吸科監護室。經治療好轉后，行無創通氣治療。患者PCO2穩定在60mmHg，但自主排痰能力差，痰液粘稠（++-+++），予按需吸痰，腸內營養支持，舒適度評分：60±5分。10天后患者出現發熱，熱峰為38.5℃，痰培養示多重耐藥菌。抗生素升級后，體溫恢復正常，但患者痰液黏稠，自主排痰能力差，反復咳大量黃白粘痰，予胸部物理治療。此外口干明顯，主訴睡眠質量差。更換為經鼻高流量氧療，痰液咳出明顯改善，痰液粘稠度（+-++），口干緩解，可自行進食，舒適度評分：80±5分，出院時四肢肌力均為4級。

2 護 理

2.1 序貫治療的護理

患者經人工氣道治療后，胸片提示肺部感染較前好轉，符合“肺部感染控制窗”[2]標準，拔除氣管插管后序貫無創機械通氣，但患者出現排痰障礙、口干的并發癥和睡眠障礙的問題，舒適度評分：60±5分。因其有心臟基礎疾病，機械輔助排痰會對病人的胸內壓產生影響，從而誘發心臟疾病。在翻身拍背、機械排痰時，動作盡可能輕柔，加強霧化吸入治療，按需機械吸痰。持續無創通氣時患者表現極度不舒適，口渴評分8分，采用主動濕化，口腔護理，不定時小噴壺予口腔噴水等措施，緩解口干感受。無創通氣持續治療嚴重影響患者夜間睡眠。這類患者存在無創通氣脫機困難，甚至出院后仍需居家使用呼吸機。為幫助患者脫機，當PCO2穩定在60mmHg左右，自主呼吸18-20次/分時，我們即給予經鼻高流量氧療。經鼻高流量濕化氧療可為患者提供相對恒定的吸氧濃度(21%一100%)、溫度(31～37℃)和濕度的高流量(8～80 L，min)氣體，并通過鼻塞進行氧療，具有很好的舒適性[3]。該患者設置參數為溫度：34℃、FLOW:30L/分，FiO2:35%。使用后患者痰液更易咳出，口干感受較前改善，每晚睡眠可以保證7-8小時，舒適度評分：80±5分。

2.2 個體化的營養支持

重癥患者在手術、感染等應激狀態下，機體處于高代謝、高分解狀態，需求量增加，營養不良發生率達40%[4]，營養支持對提高重癥患者療效至關重要[5]。該患者感染重，入院時白蛋白30.4g/L，需要營養支持，因患者存在高誤吸風險，采用幽門后喂養。入院第1天，給予纖維含量500kcal/500ml的能全力，初始速度為20ml/h。第2天調至40-60ml/h達到目標喂養量。腸內營養支持期間，患者未出現誤吸、嗆咳、腹瀉等情況。拔管后，患者洼田飲水實驗1級，不存在吞咽障礙，患者有經口進食欲望，主述無飽腹感，予少量飲水及液體食物只能短時間緩解饑渴的痛苦。2018年ESPEN營養治療指南[6]對如何選擇營養支持途徑指出，對于可進食的危重癥患者,經口進食優于腸內或腸外營養。在經鼻高流量氧療時，患者可正常進食、飲水、交流，不但維持腸道的正常功能，而且避免高誤吸風險，出院時患者白蛋白為35g/L。

2.3 多學科合作的康復鍛煉

ICU獲得性衰弱是ICU患者常見的一種獲得性神經肌肉功能障礙疾病，早期肢體活動是預防ICU獲得性衰弱的有效策略[7]。患者入院后Brathel評分5分，自理能力下降。采取聯合呼吸科醫生、護士、呼吸治療師、康復科等進行多學科合作制定康復方案。氣管插管期間，以被動運動為主，定時變換體位、扣背、活動手腳關節、氣壓泵輔助治療。拔除氣管插管后第1-5天，在前期鍛煉上，開始逐步增加鍛煉量、指導患者縮唇呼吸、腹式呼吸和床上被動活動，行關節粘連傳統松解術、關節松動訓練。第6-10天以被動運動與輔助運動結合方式向主動運動為主的方向轉變，鼓勵患者自主活動關節。第11-15天指導患者胸廓放松訓練，以維持和改善胸廓彈性，改變呼吸機順應性。第16天起指導患者床邊坐立，協助患者坐在床沿，盡量使雙腳接觸地面。活動過程中扶穩患者的軀干，直至其能獨立穩坐，首次20min，耐受者逐次增加10-20min,持續1-2天[8]。出院時患者Brathel評分65分，每天自主坐床邊半小時以上。

3 小 結

運用有創-無創-經鼻高流量氧療序貫治療提高患者清除痰液能力，緩解口干感受，滿足了經口進食的生理需求，增加患者舒適度。高流量氧療可提供相對精確的恒溫恒濕，符合人體生理狀態，降低醫用干冷氣體對上下呼吸道黏液纖毛系統功能和黏膜的影響[3]。同時做好序貫治療的護理，加強個體化營養支持、重視多學科合作的康復鍛煉，提高困難脫機成功率。