基于臨床護理的急性淋巴細胞白血病初治與晚期化療的比較分析

李 帆

（空軍軍醫大學唐都醫院血液內科，陜西 西安 710032）

引 言

復發/難治性急性淋巴細胞白血病（ALL）患者在接受標準化療后會出現預后不良。復發后31%-42%的成人B細胞前體（BCP）急性淋巴細胞白血病首次通過化學療法達搶救治療到完全血液學緩解[1-7]，第二次搶救治療達到了18%-25%[1,2,8]，在第三次及晚期的搶救中達到了11%[1]。B細胞前體急性淋巴細胞白血病患者的在第一次、第二次和第三次或晚期的化療治療搶救的年存活率分別為26%，18%和15%。

1 材料與方法

1.1 患者被隨機分成2：1兩組，接受貼有公開標簽的博納吐單抗化療或者標準化學化療，按年齡分層（＜35歲對≥35歲），之前是否有搶救（是或否），是否進行了異基因造血干細胞移植（是或否）。準備隨機時間表，由研究站點使用交互式語音響應系統具體實施。經過兩個周期的感應治療，緩解期的患者（≤5%的骨髓胚細胞）最多可以接受三個周期的鞏固治療和四個周期的維持治療。

1.2 統計分析

療效分析對象指隨機分組的患者（意向性治療人群）。安全性分析包括至少接受一次治療的病人（受治療人群）。通過分層雙側比較緩解率采用科克倫-曼特爾-海恩澤爾模型測試。生存率采用Kaplan-Meier法估算，并且治療組采用雙側分層對數秩檢驗比較。治療效果用95%置信區間的危險比表示，對分層使用Cox回歸模型評估。

針對每個接受研究治療的患者第一次搶救治療或者第二次及以后的搶救的分析單獨管理。由于初步分析中觀察到的挽救隨機分層變量[14]與之前研究者報告的挽救療法數據之間存在差異，由三位對試驗有深入了解的醫學專家小組對先前的挽救方案數量進行了裁決評定。兩位專家回顧參與研究的患者的治療和疾病史，第三位專家調和其他兩位之間的任何差異。在博納吐單抗治療組中，研究者報告的隨機分組分層結果與裁決人報告的結果之間的總體一致性為89%（6%第一次挽救治療，被裁定為第二次或以后挽救治療；5%第二次或以后的挽救治療，判定第一次挽救的補救治療），化療組為90%（化療組中2%分類為第一次搶救治療，被裁定為第二次或以后搶救治療；8%劃分為第二次或以后搶救治療，裁定為第一次搶救補救治療）。結論根據專家對預先救助治療方案的判斷得出。

2 結 果

在第一次和第二次或以后搶救治療中，博納吐單抗治療組和化療組患者統計特征和基線特征是平衡的（表1）。第二次或以后搶救治療的患者比較年輕，更可能是男性，與首次搶救患者相比，東方合作腫瘤小組的工作狀態評分大于0，患有頑固性疾病，并且以前接受過同種異體造血干細胞移植的患者。首次搶救治療后，在博納吐單抗治療組和化療組中對異種造血干細胞移植的患者比例相似（表2），總體而言（28.8%對30.2%；P≤0.89）和連續血液學緩解（CR/ CRh/CRi）而無隨后的抗白血病治療（15.4%對17.5%；P=0.71）。在首次搶救中，在研究前和研究中的治療，博納吐單抗治療組的3.8%患者和化療組的4.8%患者接受了異基因造血干細胞移植。

在第二次或更多次搶救治療之后，在博納吐單抗治療組和化療組中，接受異體造血干細胞移植的患者比例大致相同（21.0%對18.3%；P=0.64）（表2），并且更多的患者接受了博納吐單抗治療組持續的血液學緩解而非化療，并且沒有隨后的抗白血病治療（13.2%對 1.4%；P=0.004）。在第二次或以后的搶救治療中，博納吐單抗治療組6.3%患者和化療組8.5%的患者研究前和研究中分別進行了異基因造血干細胞移植。

總體存活率 異基因造血干細胞移植首次挽救治療，博納吐單抗治療組的中位總生存期為9.6個月（95%CI，7.0-15.6個月）和化療組4.5個月（95%CI，3.7-6.4個月），危險比為0.49（95%CI，0.31-0.78；P=0.002）。異基因造血干細胞移植第二次或更晚挽救治療，博納吐單抗治療組的中位總生存期為4.7個月（95%CI，3.2-7.1個月）和化療組2.9個月（95%CI，2.1-4個月），危險比為0.71（95%CI，0.49-1.02；P=0.065）。

3 討 論

在國際上隨機的3期TOWER研究指出，與成人陰性（Ph-）B-細胞前體急性淋巴細胞白血病復發或至少一次治療無效的化療相比，博納吐單抗治療可獲得更高的血液學完全緩解率和更長的總生存率[14]。通過挽救治療方案對TOWER研究進行亞組分析，在第一次挽救治療和第二次或更晚的挽救治療中博納吐單抗治療組患者，完全血液學緩解和總生存率等均優于化療組。