西藏地區先天性食管閉鎖1例護理及文獻復習

格桑央金，大卓嘎，扎西卓瑪，強 珍，凌 云，普 赤*

（西藏自治區人民醫院兒科，西藏 拉薩 850000）

1 臨床資料

患兒女，生后1天。因“生后吐沫1天、嗆奶2次”于2017年3月6日收入西藏自治區人民醫院。入院查體：T：37.5℃，呼吸：36次/分，心率：139次/分，血壓：89/45mmHg，經皮氧飽和度：85%，W:2.3kg。反應差，發育營養正常，呼吸平穩，口周略發紺，前囟平，張力不高，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心音有力，心率139次/分、律齊，腹部飽滿，觸軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，新生兒原始反射引出不全。入院初步診斷：新生兒吸入性肺炎。入院后輔查血氣提示代酸，BE-12 mmol/L，胸片：雙肺上野片狀高密度影，考慮“新生兒肺炎”。給予抗感染治療。患兒留置胃管過程困難，不除外食管閉鎖的可能。輔助檢查：血常規：Hb:138 g/L，WBC：11.86×109/L，N:78.84%，L:14.54%，血小板169×109/L g/L。入院后食管消化道造影示：食管閉鎖，胃腔及腸管內較多氣體密度影，提示下段食管與氣管瘺形成。復查血氣分析示：PH：6.867，PCO2：82.7 mmhg； PO2：28 mmhg；BE：-18 mmol/L。患兒存在Ⅱ型呼吸衰竭，治療上給予氣管插管，機械通氣。繼續給予抗感染治療。住院后行全院多學科會診，討論意見目前病情重，機械通氣，無法轉內地治療，但根據病情，盡快手術治療，請外地專家至我院參與治療。住院第三天，患兒雙下肢外側及腰骶部可觸及硬腫及水腫情況，同時輔查凝血功能異常（凝血酶原19.80 s；部分凝血酶原時間56.30 s；D二聚體測定14.97 ug/mL；纖維蛋白（原）降解產物52.72 ug/mL。給予輸全血，同時給予白蛋白，利尿（呋塞米）減輕水腫，住院第五天在全麻及氣管插管下行“有開胸探查+食管遠近端吻合+食管氣管瘺修補+開胸后引流術”。住院13天時給予開奶，之前給予靜脈營養液；住院29天時給予拆線。住院30天，治愈出院。住院期間共輸血3次（142 mL）

2 護 理

2.1 術前護理

遵循新生兒常規護理外, 定時翻身患兒取頭高側臥位，床頭抬高15～30°，并在膝關節處墊個小枕頭，防止患兒下滑[1]。給予霧化，時間不能超過15分鐘，后從下向上、從兩側向中間拍背、在無菌操作下吸痰，操作時動作要輕，時間每次不能超過10 s，壓力不能超過0.026 MPa，保證呼吸道通暢[2]。嚴格禁食，隨時用5 mL空針抽吸口腔內分泌物。保證體溫恒定，控制在36.7℃～37.3℃，給予硬腫護理，嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸情況。保證供給腸外營養，準確記錄出入量。做好與患兒家屬的溝通，建立信心積極配合治療。

2.2 術后護理

嚴格無菌操作，接觸患兒前后要洗手，減少交叉感染，遵醫囑及時使用藥物，做好各種基礎護理，嚴密觀察生命體征，并做好記錄。

患兒術中均放置胃管，一方面對吻合口的愈合起支撐作用，另一方面可引流胃液，避免過低或過高，術后保護好胃管，加強固定，防止胃管因移動、脫落、牽拉摩擦引起食管黏膜損傷而致吻合口破裂。做好導管標示；搬運或體位改變時，需要夾閉引流管；保持切口傷口敷料干燥、清潔。及時與主管醫生聯系換藥，減少切口感染，保證切口處肉芽組織生長。

術后留置胃管及氣管插管，容易引起喉頭水腫，呼吸道的分泌物多，要及時清理，并經常更換體位，拍背吸痰，防治肺炎及肺不張[3]。

術后患兒處于高分解代謝狀態，營養支持可維持并增加體質量，促進生長發育，增加全身抵抗力和免疫力，有利于控制感染，促進肺炎治愈。食道閉鎖患兒術后禁食時間較長，需要有效的靜脈營養支持，以改善營養狀況，促進吻合口的愈合和腸管的發育。

食管閉鎖術后的并發癥以吻合口瘺和吻合口狹窄為主。吻合口狹窄通過術后食管造影可確診，可行食管擴張治療；吻合口瘺多發生于術后（4～5）天。如胸腔引流管引流出白色泡沫狀液體，應注意是否有吻合口瘺。

使用新生兒多功能智能培育箱,保持患兒在恒溫環境中生長，以利于控制體溫、稱體重及記出入量。

術后的精心護理、密切觀察病情變化及預防并發癥發生是手術治療成功的關鍵[12]。食管閉鎖是一種嚴重的先天性畸形,其常伴有其他并發癥,術后存活只是第一步,應囑家長定期帶患兒來醫院隨訪,必要時做進一步的治療。

3 結 論

到目前為止，尚未見西藏地區先天性食管閉鎖患兒的護理文獻報道。我院對收治的這1例患兒的治療護理效果好，治愈出院。首先對患者家屬給予溝通后取得信任及信心，讓家屬能夠正確認識疾病，建立信心；同時為患兒進行有效的治療和術前、術后護理措施對先天性食管閉鎖患兒的治愈至關重要。