眼瞼黑痣的整形修復

史珂，杜青晏，張建文，劉林嶓，李廣帥

(鄭州大學第一附屬醫院 整形外科，河南 鄭州 450052)

眼瞼是位于眼球前部的皮膚皺褶，具有保護眼球及角膜的功能，同時也是面部重要的美學標志。眼瞼黑痣為體表常見的良性腫物，具有一定的惡變傾向，但通常不影響眼瞼功能。眼瞼分裂痣較為罕見，位置特殊，對面部外觀影響較大，特別是面積較大者嚴重影響患者的身心健康。目前，手術切除是治療眼瞼部黑痣的主要方法。由于眼瞼位置的特殊性，整形醫生如何在減少并發癥的基礎上保證美容效果是手術切除的一大難點。選取2018年1月至2019年1月鄭州大學第一附屬醫院收治的48例眼瞼黑痣患者，根據患者病損累及范圍采用個性化的手術治療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選2018年1月至2019年1月在鄭州大學第一附屬醫院就診的眼瞼病損患者中病理診斷為黑色素痣的48例患者。48例患者中男19例，女29例；年齡1～49歲。病變累及上眼瞼者20例；累及下瞼者17例；上下眼瞼均累及者11例；病變波及瞼緣者4例，瞼結膜者2例。

1.2 手術方法年齡<12歲的患者接受全身麻醉，年齡>12歲的患者接受局部浸潤麻醉。當眼瞼病損<1/4瞼裂長度時，在距離病損組織邊緣1 mm處設計V形切口，切除病損組織后直接縫合。當眼瞼病損范圍在1/4～1/2瞼裂長度時，沿眼瞼灰線劈開，切除眼瞼前葉病損組織后，設計保留部分皮下組織的局部皮瓣旋轉或推進的方式修復創面。當眼瞼病損范圍在1/2～2/3瞼裂長度時，分兩期切除：Ⅰ期部分切除病損組織，切除范圍在病損區內，在保證眼瞼不外翻及牽拉變形的情況下盡可能多地切除病損組織；Ⅱ期距病損邊緣1 mm處切除病損組織，根據切除后創面大小直接縫合或轉瓣修復創面。當眼瞼病損范圍>2/3瞼裂長度時，切除病損組織后，選擇耳后全厚皮片或上臂內側全厚皮片移植修復創面。手術切除組織深度達皮下淺筋膜層，若病變累及眼輪匝肌，保留部分眼輪匝肌；若病變累及瞼緣，根據瞼緣處病變大小在保證眼瞼形態無明顯改變的基礎上切除全部或部分病變組織。本研究共48例患者，其中9例眼瞼病損切除后直接縫合；15例切除后轉移皮瓣修復；10例分2次切除后直接縫合；5例分2次切除后局部皮瓣轉移修復創面；9例切除后全厚皮片移植修復創面并術后聯合激光治療。

1.3 觀察指標觀察患者眼瞼腫物切除術后美容修復效果，對患者術后隨訪3～12個月，從眼瞼術區皮膚愈合情況、病損有無復發、眼瞼形態、術區瘢痕情況及患者滿意度方面進行評估。采用SCAR量表對患者術區瘢痕情況進行測評。采用模糊數字法對整形修復的滿意程度進行評分，最低是0，最高是10分，分為特別滿意(9～10分)、滿意(7～8分)、一般(5～6分)、不滿意(5分以下)。將特別滿意和滿意計入總滿意度。

2 結果

2.1 病理結果48例患者中病理結果均為良性，其中皮內痣28例，交界痣9例，混合痣11例。

2.2 手術效果所有患者術后皮瓣或皮片成活良好，切口均一期愈合。術后1、3、6、12個月隨訪觀察均無復發。1例植皮患者術后3個月皮片攣縮導致眼瞼閉合不全，經手術矯正后無再發，其余47例患者的雙眼對稱性好，眼瞼睜閉自然，無眼瞼外翻、退縮，無內、外眥角畸形。9例皮片移植患者術后聯合激光治療2次及2次以上，皮片顏色差異減輕，色沉明顯改善。術后1 a針對眼瞼術區瘢痕進行測評，48例患者瘢痕程度均屬于輕度。術后1 a隨訪患者的滿意度為100%。見表1。

表1 患者滿意度

3 典型病例

例1：患者女，25歲，以“左側下瞼緣色素痣生長25 a”為主訴入院。查體見左側下眼瞼緣部色素痣大小約4 mm×2 mm，睜眼無障礙，視力正常。手術方法：距皮損邊緣1 mm處設計一“V”形切口，完整切除瞼緣病損組織，灰線皮膚對位縫合，7 d后拆線，眼瞼形態滿意。術后病理結果為皮內痣。見圖1。

A為術前；B為術后7 d；C為術后3個月。

例2：患兒女，2歲，以“右側上、下瞼色素痣生長2 a”為主訴入院。查體見上、下眼瞼部色素痣分別為15 mm×8 mm、13 mm×3 mm，病損累及內眥部，瞼緣及結膜未侵犯，患兒睜眼無障礙，視力正常。手術方法：保留內眥部病損，距上下瞼色素痣邊緣1 mm處切除病損組織，后于右側上眼瞼部設計一局部“風箏”皮瓣修補創面；下眼瞼部對位縫合創面，7 d后拆線，眼瞼形態滿意。術后病理結果為皮內痣。見圖2。

A為術前；B為術后7 d；C為術后3個月。

例3：患者女，19歲，以“右側下瞼色素痣生長19 a”為主訴入院。查體右側下眼瞼色素痣為25 mm×9 mm，睜眼無障礙，視力正常。手術方法：Ⅰ期于瞼緣處切除約15 mm×5 mm的皮膚病損，3個月后Ⅱ期完整切除右眼瞼殘余病損組織，于右側眼瞼外眥部設計一菱形皮瓣旋轉修補創面，7 d后拆線，眼瞼形態滿意。術后病理結果為混合痣。見圖3。

例4：患兒男，5歲，以“右側上、下瞼色素痣生長5 a”為主訴入院。查體見右上瞼處色素痣為35 mm×13 mm、右下瞼處色素痣為7 mm×2 mm，睜眼無障礙，視力正常，瞼緣及結膜未侵犯。手術方法：距皮損邊緣1 mm處完整切除病損組織。下瞼緣切除后直接縫合創面，上瞼處根據缺損面積的大小于患兒右側耳后切取全厚皮片，游離移植于上瞼處并打包加壓固定。術后7 d拆線，皮片愈合良好，形態滿意，術后病理結果為混合痣。見圖4。

A為術前；B為Ⅱ期術后7 d；C為Ⅱ期術后3個月。

A為術前；B為術后7 d；C為術后3個月。

4 討論

眼瞼黑痣是一種常見的生于眼瞼的色素痣，一般按病理特點分為以下3類：皮內痣、交界痣、混合痣。本研究眼瞼黑痣病理診斷中48例患者皮內痣28例，交界痣9例，混合痣11例。面部黑痣中皮內痣較為常見，該痣多不惡變，交界痣和混合痣有一定程度的惡變傾向，常發生于兒童。色素痣的具體成因尚不明確，有報道認為其成因主要與基因有關，通常在青春期受到激素的影響生長較快[1]。大面積眼瞼黑痣多見于兒童，以眼瞼分裂痣居多，眼瞼分裂痣屬臨床少見病例，屬于皮膚良性腫瘤[2]，是一種發生于上、下眼瞼的先天性皮膚色素痣，表現為瞼裂閉合時，上、下瞼色素痣完整，睜眼時分為上、下兩部分[3]。由于其面積較大，對外觀影響較大，嚴重影響患者的身心健康，治療起來也較為棘手。

眼瞼黑痣的治療方法較多，各有優缺點，目前有激光療法、冷凍療法、真皮剝脫療法等[4]，但是最有效的方法還是手術切除，尤其對于大面積眼瞼黑痣。本研究對于病損長度<瞼裂長度1/4的眼瞼黑痣，選擇切除后拉攏縫合。有報道認為對于缺損范圍不超過全瞼長度1/3時，可直接拉攏縫合[1]，但因病例中以兒童居多，眼瞼皮膚緊致，若術后眼瞼變形明顯，患兒家屬較難以接受，故切除量選擇較為保守。臨床實踐中應根據患者皮膚的松緊度判斷病損實際切除的面積。

對眼瞼病損范圍為1/4～1/2瞼裂長度的病例，本研究采用局部皮下蒂皮瓣轉移修復即可達到較好的美容修復效果，其保留了部分皮下組織使皮瓣易于成活，且成形自然不臃腫。臨床也有不少采用肌皮瓣轉移修復上瞼缺損的報道，但本研究認為眶部血供良好，眼瞼部皮膚較薄，皮瓣移植后均能良好存活，而痣切除后局部的缺損是表淺的，無需進行過厚的肌皮瓣移植[5]。多數報道認為應用皮瓣修復切除后眼瞼缺損是創面修復的最佳選擇[6]，但對于縱徑>1.0 cm，橫徑>瞼裂長度1/2的缺損，若采用局部皮瓣轉移修復，易出現局部瘢痕明顯、眼瞼牽拉變形等一系列繼發畸形[7]。所以，本研究針對病損面積為1/2～2/3瞼裂長度的病例，根據患者意愿采用分次切除的方式，使每次手術創面降低到最小，完整切除后根據缺損面積可以選擇直接縫合或采用局部轉瓣的方式修補創面，中間間隔的時間為3個月。選擇分次切除的主要優點有：(1)避免了因創面過大而導致的感染；(2)降低了術后眼瞼外翻、牽拉畸形等手術并發癥的發生率；(3)降低了需植皮修復創面的發生率；(4)對于完整切除后能夠直接縫合的病例，避免了皮瓣轉移所產生的附加切口及局部組織扭曲變形現象。

當病損范圍>2/3瞼裂長度者，完整切除病損組織后，選擇耳后皮片或上臂內側全厚皮片進行移植。對于較大面積的創面，局部皮瓣面積小，不屬于軸型皮瓣，不適用于巨大眼瞼黑痣切除后皮膚缺損的修復，而全厚皮片移植是Ⅰ期修復眼瞼部大面積缺損的較為有效的方法[8-10]。手術通常選擇耳后或上臂內側全厚皮片進行移植修復，耳后皮片成活后與眼瞼皮膚顏色接近，被作為供皮區的首選。當病變浸及上、下眼瞼者，應將上、下眼瞼分為2個區，分別移植全厚皮片，避免直接用整張皮片移植，以防止術后皮片攣縮致瞼裂變小。為避免術后皮片攣縮導致眼瞼外翻，需選用的皮片面積應比病損切除后創面略大。對于植皮導致毛發缺失的病例可進行毛發移植或紋繡的方式修飾。當植皮術后瞼緣尚殘存有色素痣時，可以選擇保留瞼緣的完整性，給予激光治療[11]。當病損波及到瞼結膜甚至球結膜時，可暫保留病變給予觀察，若病損部位出現破潰或炎癥時，應給予手術切除。早期觀點強調病灶的徹底切除，以避免病灶的復發或惡變[4]。但報道認為目前尚未見中小范圍分裂痣切除后殘余病灶惡性病變的案例，考慮中小范圍眼瞼分裂痣實際復發及惡變率極低[7]，可對瞼緣病灶進行刮除[12]。當瞼結膜面色素不影響外觀時，可不切除，術中應盡量保護眼瞼后層結構，降低眼瞼功能損傷及眼瞼形態畸形的發生率[13]。

綜上所述，針對眼瞼部不同部位及大小的黑痣應選擇個性化的手術方法，以恢復功能為主，最大程度地保留眼瞼結構的完整性，降低術后并發癥發生率，并達到美容修復的目的。