綜合性保溫措施對宮腔鏡手術患者術后應激反應的影響

張楠

(開封市中醫院 手術室，河南 開封 456250)

目前，宮腔鏡手術發展成熟，已經廣泛應用于宮頸篩查、子宮肌瘤和各種宮頸疾病的治療[1-2]。該術式具有微創特點，手術創傷小，術后恢復快，深受婦女患者及臨床醫生的歡迎。但宮腔鏡手術通常使用非接觸性內鏡，術中需大量使用灌注液，容易導致患者體溫驟降，造成盆腔器官血管收縮，增加不良事件發生風險[3]。另外，患者術中長時間低溫狀態容易誘發寒戰、痙攣反應，增加器官耗氧量，嚴重者甚至誘發強烈的應激反應[3]，導致患者術后抗感染能力降低。宮腔鏡手術患者術中體溫過低還可能影響吸入性麻醉藥物代謝，延長患者麻醉蘇醒時間，增加術后肺部感染概率[5]。因此，針對接受宮腔鏡手術治療的患者做好術中保溫措施是保證手術效果的基礎。本研究采用前瞻性隊列研究，探討綜合性保溫措施對宮腔鏡手術患者術后應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年4月開封市中醫院收治的122例宮腔鏡手術患者為研究對象，采用信封法分為A組和B組，各61例。A組：年齡28～69歲，平均(43.16±14.23)歲；病程0.3～5.3 a，平均(2.27±0.48)a；體質量指數(23.16±9.64)kg·m-2；原發疾病為子宮肌瘤26例，子宮內膜息肉9例，卵巢腫瘤8例，異位妊娠7例，附件包塊3例，輸卵管積水4例，子宮內膜異位癥4例；美國麻醉醫師協會標準分級Ⅰ級37例，Ⅱ級24例。B組：年齡29～68歲，平均(42.85±13.59)歲；病程0.2～5.1 a，平均(2.15±0.51)a；體質量指數(22.98±9.87)kg·m-2；原發疾病為子宮肌瘤24例，子宮內膜息肉11例，卵巢腫瘤6例，異位妊娠8例，附件包塊2例，輸卵管積水6例，子宮內膜異位癥4例；美國麻醉醫師協會標準分級Ⅰ級35例，Ⅱ級26例。兩組年齡、病程、體質量指數、原發疾病及美國麻醉醫師協會標準分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經開封市中醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①術前宮頸涂片、宮腔鏡檢查、組織病理學確診[6]；②月經后3～7 d；③具有宮腔鏡手術適應證；④有生育要求。(2)排除標準：①生殖道感染；②精神異常；③癌前病變；④嚴重肝腎功能損傷；⑤急慢性盆腔炎；⑥妊娠期婦女；⑦自身免疫性疾病；⑧同期已納入其他臨床試驗項目。

1.3 干預方法

1.3.1A組 患者接受常規手術室護理，包括術前禁食水，備皮，術中手術體位正確擺放及術后蘇醒常規護理措施(生命體征監測、持續吸氧及靜脈通路護理等)。

1.3.2B組 患者接受綜合性保溫措施。(1)加熱手術臺。術前1 h通過電熱毯加熱手術臺并維持在37℃，手術室護理人員術中嚴密監測患者體溫波動情況，若患者核心體溫>37.5 ℃則暫時關閉電熱毯。(2)節省術中消毒時間。術者消毒開始前調節手術室內溫度至26～28 ℃，預消毒碘伏液體可適當加熱；消毒過程中盡量做到操作熟練、迅速，盡量縮短消毒時間，但應該注意嚴格遵守無菌原則，減少不必要的身體暴露面積；消毒完畢立即用無菌巾覆蓋身體，及時保暖。(3)生理鹽水預加熱。宮腔鏡手術術中通常需要應用大量膨宮液、沖洗液，可于術前預熱術中膨宮液、沖洗液至37 ℃。另外，需要輸血、輸液的患者可以采用醫用輸血輸液加溫器(飛利浦FT800)加溫液體。(4)維持呼吸道濕度和溫度。針對氣管插管患者可以接入加熱濕化器或濕熱交換器保持口腔及呼吸道一定的濕度和溫度。(5)四肢保暖。四肢綁定血液循環泵加壓帶及手套、腳套。(6)術后保暖。術后恢復正常體溫并加強手術部位保暖。

1.4 觀察指標抽取患者6 mL空腹靜脈血，經3 000 r·min-1離心后取上清液，檢測試劑盒采用Thermo Fisher賽默飛世爾，通過酶聯免疫吸附法檢測腎上腺素(adrenaline，AD)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)及C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，心電監護儀監測心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，記錄患者術前10 min、術后應激指標水平變化。記錄術中并發癥(低體溫、寒戰)及術后并發癥(蘇醒延遲、感染)發生率。

2 結果

2.1 應激情況術前兩組患者應激指標(HR、SBP、DBP、AD、NE及CRP)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組患者應激指標(HR、SBP、DBP、AD、NE及CRP)均較術前升高，B組均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 并發癥B組術中低體溫2例、寒戰1例，術后蘇醒延遲1例、感染1例，并發癥發生率8.2%；A組術中低體溫8例、寒戰5例，術后蘇醒延遲6例、感染4例，并發癥發生率37.7%。B組并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術前后應激情況比較

3 討論

隨著微創技術的不斷發展，宮腔鏡手術在婦產科中得到廣泛應用[4-5]，由于宮腔鏡手術需要使用大量膨宮液、沖洗液及灌注液，同時受麻醉藥物等因素的影響，患者術中容易出現體溫過低的情況[6]。患者機體核心體溫持續過低容易發生應激反應，出現免疫抑制、凝血功能障礙、微循環紊亂等情況，同時患者血壓、心率等波動變化大，影響手術療效[7-8]。因此，對于實施宮腔鏡手術的患者，術中給予其個性化保溫措施將有效減輕生理應激反應，減少不良事件發生，保障手術安全進行。由于應激反應多以交感神經興奮及腎上腺皮質激素分泌為主要特征，因此，采用兒茶酚胺作為反映患者應激狀態的指標[9-10]。AD和NE一般在應激狀態下迅速升高，引起外周血管收縮，臨床表現為心率、血壓升高[11]。CRP作為一種急性時相蛋白，是急性應激反應的重要標志物[12]。本研究顯示，兩組宮腔鏡手術患者出現了手術應激反應，HR、BP、AD、NE及CRP高于術前，而B組患者由于實施手術室保溫措施，術后應激指標變化較A組小。本研究針對B組患者在進入手術室前1 h預熱手術臺，可以直接保證患者的核心體溫；術中要求術者嚴格、熟練完成消毒操作，盡量縮短身體暴露時間，減少熱量喪失；術中常將膨宮液體適當加熱后使用，減少液體對身體熱量消耗，以上措施可以保證患者在手術前后機體處于恒定溫度的環境，有利于減輕生理應激刺激。本研究結果顯示，B組患者術后HR、SBP、DBP、AD、NE及CRP等指標波動幅度低于A組，提示綜合性保溫措施可以減少手術應激反應。本研究認為，宮腔鏡術中低溫長時間破壞體溫調節中樞，抑制骨骼肌收縮，增加機體耗氧量[13]，加快肝、腎等器官血流速度，延緩麻醉藥物體內代謝，延長術后蘇醒時間[14]。低溫還導致血管收縮增強，影響機體免疫功能，容易增加不良事件發生[15]。綜合性保溫措施通過維持機體正常體溫，保證體內代謝穩定，可有效降低術后并發癥發生率。

綜上所述，綜合性保溫措施可以降低患者應激指標水平及術后并發癥發生率，緩解宮腔鏡手術患者術后應激狀態。