改良大骨瓣減壓術中漸進減壓對重型顱腦損傷患者的應用效果

王青山

(西峽縣人民醫院 神經外科，河南 南陽 474550)

重型顱腦損傷大多是因暴力與頭部發生直接或間接性碰撞，導致頭部顱骨、腦組織或軟組織損傷，且昏迷超過6 h或再次昏迷[1]。該病具有高致殘率及病死率，顱腦損傷后會合并嚴重的腦水腫、顱內高壓、腦脊液耳漏等癥狀[2]。臨床治療以手術為主，常規多采用標準化大骨瓣減壓術，通過對腦組織及腦內血腫進行大面積清除促進神經功能恢復，但重型顱腦損傷病情較為嚴重，標準化大骨瓣減壓術后并發癥發生率較高[3-4]。因此，在總體病情控制上效果欠佳。基于此，本研究采用改良式大骨瓣減壓術漸進減壓療法治療，分析該術式對重型顱腦損傷患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年8月西峽縣人民醫院收治的80例重型顱腦損傷患者，按照隨機數表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組男26例，女14例；年齡20～66歲，平均(43.52±6.06)歲；交通事故17例，砸傷13例，高空墜落10例；受傷至入院時間0.5～3 h，平均(1.75±1.01)h。觀察組男24例，女16例；年齡22～67歲，平均(45.52±6.87)歲；交通事故17例，砸傷11例，高空墜落12例；受傷至入院時間0.5～3 h，平均(1.81±1.04)h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①經CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分≤8分；③存在手術適應證；④臨床資料完整；⑤患者家屬已簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并高血壓、糖尿病等嚴重基礎性疾病；②心、肝、腎等器官功能嚴重不全；③代謝系統異常；④凝血功能異常；⑤無手術禁忌史；⑥合并腫瘤；⑦臨床資料不全。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 接受標準化大骨瓣減壓術中減壓療法。去除骨瓣，“T”形剪開硬腦膜，清除顱內失活腦組織及血腫，若顱內壓未得到有效降低，可將額葉、顳葉等非功能區切除，以擴大容積降低顱內壓，之后采用游離骨膜、顳肌筋膜瓣或人工硬膜修補縫合硬膜，在側裂處留置引流管，術畢常規關顱。

1.3.2觀察組 接受改良式大骨瓣減壓術漸進減壓療法。去除骨瓣后，采用咬骨鉗去除蝶骨嵴，于硬腦膜上做20 mm切口，硬膜下自然流出血腫，用吸引器吸出部分血腫后，清洗硬腦膜切開處，清洗液用生理鹽水，懸吊硬腦膜，在于顳部近骨窗處做30～40 mm切口，硬膜外引流后，做放射狀硬膜切口，徹底清除顱內挫傷組織及水腫。采用顱內壓監護儀(NIP-310型，上海涵飛醫療器械有限公司)監測控制顱內壓，待顱內壓滿意后進行縫合，先向上提拉最遠端肌皮瓣做硬腦膜20～30 mm切口后與最遠端肌皮瓣，再切開肌皮瓣輪廓外緣硬腦膜，與輪廓外緣縫合。

1.4 觀察指標(1)采用神經功能量表(NIH stroke scale，NIHSS)對所有患者術前和術后48、72 h神經功能進行評估，量表含意識、面癱、構音障礙、忽視、肢體運動及肢體共濟失調10個項目。總分為42分，分數越高說明神經功能缺損越嚴重[5]。(2)經患者腰椎穿刺取腦脊液4～6 mL作為標本，送檢腦脊液常規及生化，抽取過程中采用顱內壓探測儀測量顱內壓。(3)根據GCS對患者術前和術后48、72 h意識障礙進行評估，量表分睜眼反應、語言反應、運動反應3個方面，總分3～15分，<3分為深度昏迷，3～6分為預后差，7～10分為預后不良，11～15分為預后良好[6]。(4)記錄患者圍手術期并發癥，包括顱內感染、腦脊液漏、外傷性癲癇、腦積水、顱內水腫、腦腫脹等。

2 結果

2.1 NIHSS評分、顱內壓和GCS評分術前，兩組NIHSS評分、顱內壓、GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后48、72 h，觀察組NIHSS、GCS評分及顱內壓低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者NIHSS評分、顱內壓、GCS評分比較

2.2 并發癥觀察組并發癥發生率低于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較(n，%)

3 討論

降低顱內壓可有效改善重型顱腦損傷預后，一定程度上降低病死率及致殘率。以往標準化大骨瓣減壓術作為臨床治療顱腦損傷的“金標準”，對重型顱腦損傷患者顱內壓調節效果并不理想。該類患者病情嚴重，神經中樞控制腦血管功能異常嚴重，故圍手術期間并發癥發生率較高[7]。顱腦損傷后會誘發顱內出血或腦水腫，從而誘發顱內高壓，所以清除顱內血腫是降低顱內壓的關鍵環節。

標準化大骨瓣減壓術是通過一次性去除骨瓣后清除血腫，以迅速下降顱內壓，但這可能損傷顱內血管導致血管破裂出血，引起顱內水腫[8]。岳培東[9]研究中指出，重癥顱腦損傷患者因血管調節中樞及腦血流灌注異常，手術過程中顱內壓突然降低，顱內壓力填塞效應突然減弱、甚至消失，易出現“爆米花”樣損害，使顱腦損傷、腦組織破壞嚴重，患者預后較差。本研究結果顯示，圍手術期觀察組并發癥發生率略低于對照組，說明漸進減壓術相較常規減壓術安全性更高。分析原因是給硬腦膜做多處切口有利于血液及血性腦脊液的釋放，實現早期降低顱內壓；常規減壓術會使顱腦壓造成劇烈變化，而漸進降壓采取逐漸降低腦血管外壓力的方式，可給腦干血管運動中樞一個適應周期，不僅可有效控制顱內壓，也可避免血管破裂等并發癥發生[10-11]。降低顱內壓后，經肌皮瓣做切口清除較大血腫，可有效預防術中發生腦腫脹，確保手術的順利進行。已有研究指出，顱內壓急劇變化會使遲發性血腫的風險大大增加[12]。因此，本研究采用漸進式減壓的方式緩慢降壓，給顱內組織一個過渡期，有效避免了繼發性血腫或側硬膜撕裂等情況發生。本研究結果顯示，術后48、72 h，觀察組NIHSS、GCS評分及顱內壓低于對照組，這說明改良大骨瓣減壓術中漸進減壓療法對預后效果良好，有助于減輕神經功能損傷，有效控制顱內壓。分析原因可能是該術式可避免顱內壓急劇變化損傷腦血管、遲發性顱內血腫等的發生，從而更好地保護神經組織。

綜上所述，改良大骨瓣減壓術中漸進減壓在重型顱腦損傷患者中的應用效果良好，可有效控制顱內壓，保護神經功能，減少并發癥發生，值得推廣。