經皮椎間孔鏡下髓核摘除術與小切口椎板開窗髓核切除術治療腰椎間盤突出癥的效果比較

劉紅威，高波，張旭

(駐馬店市第一人民醫院 a.疼痛科;b.骨科，河南 駐馬店 463000)

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見疾病，發病率高，且多見于中老年群體，癥狀以放射性腰腿痛為主，嚴重影響患者生命健康及生活質量[1-2]。臨床早期常采用藥物保守治療，對于保守治療效果不明顯患者采用手術治療。目前，臨床治療腰椎間盤突出癥的手術方式眾多，效果不一，其中小切口椎板開窗髓核切除術、經皮椎間孔鏡下髓核摘除術屬于常用術式，與常規開放術式相比，兩者均具有微創優勢，但在臨床效果方面的優劣仍缺乏循證依據[3]。為此，本研究選取駐馬店市第一人民醫院102例腰椎間盤突出癥患者，旨在研究經皮椎間孔鏡下髓核摘除術與小切口椎板開窗髓核切除術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1—11月駐馬店市第一人民醫院收治的102例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，按照手術方案分為經皮椎間孔鏡組和小切口組，各51例。經皮椎間孔鏡組男28例，女23例；年齡44～71歲，平均(57.46±6.29)歲；病程6～14個月，平均(9.97±1.48)個月；中央型腰間盤突出21例，旁中央型腰間盤突出22例，外側行腰間盤突出8例。小切口組男29例，女22例；年齡43～71歲，平均(56.96±6.37)歲；病程6～15個月，平均(10.44±1.62)個月；中央型腰間盤突出21例，旁中央型腰間盤突出21例，外側行腰間盤突出9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經駐馬店市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經臨床及CT、MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，擬接受小切口椎板開窗髓核切除術或經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療；②自愿簽署研究知情同意書；(2)排除標準：①合并其他部位骨折；②嚴重傳染性、血液系統疾病；③合并嚴重心、肝、腎疾病；④伴有強直性脊柱炎等自身免疫性疾病；⑤存在腰部外傷和手術史；⑥存在手術禁忌或無法耐受手術。(3)脫落標準：隨訪期間患者失訪。

1.3 治療方法

1.3.1小切口組 接受小切口椎板開窗髓核切除術治療。患者取俯臥位，全麻，消毒，鋪巾；經C臂X線機定位，正中切口，長約5 cm，切開腰背筋膜，經錐棘突剝離椎板下緣底部棘突、間隙肌肉，建立手術通路，暴露病灶間隙上下椎板、小關節突；經椎板間隙用咬骨鉗咬去上下椎板1/3、關節突內側處，形成圓形骨窗，游離黃韌帶，咬除類似骨窗窗口，暴露神經根、硬脊膜，確定病變部位，摘除髓核，閉合切口。

1.3.2經皮椎間孔鏡組 接受經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療。患者取俯臥位，局麻，消毒，鋪巾，經皮椎間孔鏡引導手術操作。對于中央型腰間盤突出患者，給予其后路椎板間隙術，棘突中線3 cm處經皮穿刺；對于旁中央型腰間盤突出患者，給予椎間孔鏡術，棘突中線12 cm處經皮穿刺；對于外側行腰間盤突出患者，給予楊氏椎間孔鏡術，棘突中線10 cm處經皮穿刺。將針刺入，拔出針芯，插入導絲，擴張手術通路，經椎間孔鏡將病變椎間盤髓核摘除，生理鹽水沖洗，行椎間盤消融減壓術，閉合切口。兩組均進行為期6個月的隨訪。

1.4 觀察指標(1)手術情況及臥床時間。手術情況包括切口長度、手術時間、術中出血量。(2)術前、術后6個月Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分。共100分，分值越高，功能障礙越嚴重。(3)術后并發癥(腰椎失穩、硬膜囊破裂、切口感染)。

2 結果

2.1 手術情況及臥床時間兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。經皮椎間孔鏡組切口長度、臥床時間短于小切口組，術中出血量少于小切口組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況及臥床時間

2.2 ODI評分隨訪6個月后，經皮椎間孔鏡組脫落2例，小切口組脫落3例。兩組術后6個月觀察ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組ODI評分分)

2.3 并發癥經皮椎間孔鏡組并發癥發生率低于小切口組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較(n，%)

3 討論

腰椎間盤突出癥多是腰椎間盤退行性病變導致的椎間盤功能障礙，且易因炎癥刺激、機械壓迫、自身免疫應答等因素加重患者疼痛癥狀，嚴重影響患者生活自理能力[4-5]。

本研究對比分析經皮椎間孔鏡下髓核摘除術與小切口椎板開窗髓核切除術的臨床效果，結果顯示，經皮椎間孔鏡組切口長度、臥床時間短于小切口組，術中出血量少于小切口組，提示皮椎間孔鏡下髓核摘除術能優化手術情況，促進患者康復。小切口椎板開窗髓核切除術通過牽拉椎旁肌肉組織、剝離周圍韌帶，能有效暴露手術視野，但由于術中出血量多、切口大、創傷大，且術后極易導致瘢痕粘連、肌肉損傷、骨質纖維化，而大大減弱術后脊柱穩定性，加重腰椎疼痛[6]。皮椎間孔鏡下髓核摘除術是一種新型微創手術，可通過使用對比劑對需要手術的部位、組織進行精準定位，并采用側后方入路，可減小切口長度，并利用雙極射頻止血、消融，能減少術中出血量。此外，經椎間孔鏡進行手術操作，能避免對神經根、血管、硬脊膜產生損傷，從而降低術后并發癥發生率[7]。且該術式通過椎間孔鏡下方三角進行器械置入操作，可減少對骨質組織結構的影響，促進其功能恢復，有利于維持脊柱穩定性，降低損傷率。與小切口椎板開窗髓核切除術相比，皮椎間孔鏡下髓核摘除術具有以下優勢：(1)經肌肉間隙入路，避免椎旁肌肉剝離、牽拉，可減少過多軟組織損傷。(2)通過建立通道擴大視野，能減少對椎板、關節突骨性破壞。(3)給予局麻施術，術中鏡下視野清晰，且與患者進行交流，可預防神經、血管損傷，避免操作失誤。(4)采用射頻電極熱凝有利于消融纖維化神經終末感受器，于內鏡下持續沖洗可清除椎間盤內殘存炎性代謝物，避免椎間盤內熱凝副產物堆積[8-9]。為保證手術效果，應注意：(1)注意穿刺力度、速度，保證射頻電極處于由低到高幅度，且間斷操作射頻熱凝。(2)注意手術適應證。本研究還發現，經皮椎間孔鏡組術后并發癥發生率低于小切口組，提示皮椎間孔鏡下髓核摘除術安全性高。此外，本研究顯示，兩組術后6個月ODI評分無明顯差異，可將兩種術式遠期效果相當。

綜上所述，與小切口椎板開窗髓核切除術相比，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥能優化手術情況，加快術后恢復，減少術后并發癥，兩者遠期效果相當。