顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張

殷勇

(內鄉縣人民醫院 泌尿外科，河南 南陽 474300)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)指精索內蔓狀靜脈叢異常伸長、擴張、迂曲，導致患者陰囊疼痛不適，睪丸功能進行性減退，進而導致男性不育，是常見男性泌尿生殖系統疾病，多見于青壯年，發病率高，在男性不育癥中占比較高，嚴重影響患者生活質量[1]。目前臨床治療VC的方法較多，但多數以腹膜后精索內靜脈高位結扎術進行治療，既往通過腹腔鏡進行操作，隨著醫學科技的發展，顯微鏡下操作逐漸被推廣。基于此，本研究選取內鄉縣人民醫院97例VC患者，探討顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年11月內鄉縣人民醫院97例VC患者，給予顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術治療的49例為研究組，接受腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療的48例為對照組。研究組：年齡25～43歲，平均(33.59±4.26)歲；36例單側VC，13例雙側VC。對照組：年齡為25～45歲，平均(34.71±4.79)歲；34例單側VC，14例雙側VC。兩組一般資料(年齡、側別)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入組標準納入標準：(1)經病理學、陰囊彩超確診為VC，具有陰囊墜脹、疼痛等典型臨床癥狀，精液檢查異常；(2)保守治療超過3個月，未見病情改善，有手術治療指征；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)繼發性VC；(2)亞臨床型VC；(3)心理疾病致認知障礙；(4)無精子癥；(5)其他疾病造成精液質量異常，且不育；(6)合并嚴重心、肺器官功能障礙；(7)伴有血液系統、免疫系統疾病。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，氣管插管麻醉，患者取平臥位，麻醉成功后在患者臍下做弧形切口(10 mm)，穿入氣腹針與套管，建立氣腹，置入腹腔鏡，并選擇患者左右麥氏點位置分別做切口(5、10 mm套管)，探查患者患側內環上端，分辨腹股溝內環、輸精管、精索管，確定精索血管。選擇距離輸精管與精索血管交點2 cm 處切開腹膜，游離出精索血管，結扎并剪斷精索內動靜脈，排出CO2，縫合切口。

1.3.2研究組 接受顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術，連續硬膜外麻醉，平臥位，在患側腹股溝外環口上方(2 cm)，平行于腹股溝(2橫指)，逐層切開皮膚，包括淺筋膜、腹外斜肌腱膜，使用橡皮帶提起精索，血管鉗固定兩端，采用10倍手術顯微鏡切開精索外筋膜、提睪肌、精索內筋膜，分離出動脈、靜脈、淋巴管，注意保護患者精索動脈、淋巴管，結扎并切斷精索靜脈，縫合切口。若為兩側VC患者，采取上述同樣方法處理對側。

1.4 觀察指標(1)手術時間、術后住院時間。(2)手術前后精子質量，包括精子密度、精子活率。(3)術后并發癥(睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、睪丸萎縮)發生率。(4)勃起功能。采用國際勃起功能指數-5(international index of erectile function，IIEF-5)評估兩組術前術后勃起功能。無勃起功能障礙為評分≥22分；輕度勃起功能障礙為12～21分；中度勃起功能障礙為8～11分；重度勃起功能障礙為5～7分。問卷評分與患者勃起功能障礙呈正相關。(5)疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估陰囊疼痛程度，0～10分，0代表無痛，10分代表劇痛，分值與患者疼痛程度呈正相關。

2 結果

2.1 手術時間、術后住院時間研究組手術時間長于對照組，術后住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 精子質量術后兩組精子密度、精子活率均優于術前(P<0.05)，術前術后兩組組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術后并發癥發生率研究組睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、睪丸萎縮發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術前、術后精子密度、精子活率比較

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 勃起功能、陰囊疼痛術前兩組IIEF-5、VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月兩組IIEF-5評分均高于術前(P<0.05)；術后3 d研究組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前、術后IIEF-5、VAS評分比較分)

3 討論

VC可引起睪丸局部生精環境改變，影響精子生成，造成男性不育。精索靜脈高位結扎術是治療VC的有效手術方式，通過腹腔鏡能從高位直接分離，結扎精索血管，是臨床常用術式，但對腹腔內器官損傷風險高[2-3]。顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術借助顯微鏡的高清擴大視野治療VC，已在臨床上取得良好效果[4-7]。

本研究結果顯示，研究組手術時間長于對照組，術后住院時間短于對照組，術后兩組精子密度、精子活率均優于術前，IIEF-5評分高于術前，表明腹腔鏡、顯微鏡下操作均能有效治療VC，促進精子質量及患者勃起功能的恢復。腹腔鏡下手術可直接高位分離結扎精索血管，分支少，手術時間短，而顯微鏡下術者看不到雙手，需要術者完全熟練手術后方可縮短手術時間，但顯微鏡下手術在10倍視野中可清晰分辨淋巴管，不干擾腹腔組織，術后恢復快，故可縮短術后住院時間。此外，本研究結果顯示，研究組睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、睪丸萎縮發生率均低于對照組。這表明顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術可降低患者術后并發癥發生率，分析顯微鏡下手術能將患者精索外、內、引帶靜脈有效結扎，保留更多淋巴管、睪丸動脈，治療后出現睪丸鞘膜積液概率降低，同時可保留≥1支精索內動脈，甚至更多，部分患者可保留2～3支精索內動脈。但腹腔鏡下操作并不能有效保留動脈，造成傷害更大，不利于患者術后恢復；腹腔鏡視野放大倍數小，難以分辨淋巴管，引起淋巴管損傷，導致淋巴液外滲，造成患者陰囊水腫。顯微鏡下手術可較好解決淋巴管問題，降低術后陰囊水腫發生率。此外，本研究還發現術后3 d研究組VAS評分低于對照組，說明顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術還可減輕VC患者術后陰囊疼痛，主要是顯微鏡下操作精準，對動靜脈、淋巴管等組織損傷小，術后恢復快，可緩解患者術后疼痛。

綜上，顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術應用于VC患者，不僅能縮短術后住院時間，還可降低術后并發癥發生率，減輕術后陰囊疼痛，促進精子質量與勃起功能恢復。