經尿道前列腺等離子電切術后發生尿道狹窄的危險因素分析

孫之勇 梁朝朝 張賢生 劉愛民 古宏兵 張 雙

1. 安徽醫科大學第一附屬醫院東區肥東縣人民醫院泌尿外科（安徽肥東 230016）2. 安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科（安徽合肥 230000）

良性前列腺增生（benighprostatehyperplasia，BPH)為中老年男性排尿困難最常見的病因[1]，老年和有功能的睪丸是該病發病的兩個主要條件[2],多數患者需要進行治療，BPH 主要是通過外科手術治療[3]，與傳統的開放手術相比， 經尿道前列腺等離子電切術具有手術時間短，恢復快，療效確切等優勢。但部分患者接受PKRP治療后出現尿道狹窄，嚴重影響了患者生活質量[4-5]。 本研究回顧性分析我院近5 年接受PKRP 治療的BPH 患者的臨床資料， 比較尿道狹窄陽性組與陰性組患者的臨床資料間的差別，運用單因素及多因素Logistic 回歸分析，探討PKRP 術后出現尿道狹窄的危險因素。

資料與方法

一、一般資料

收集安醫大一附院東區肥東縣人民醫院2015 年1月至2020 年1 月接受手術治療的前列腺增生患者臨床資料，所有手術均由臨床經驗豐富的醫師完成，術后病理診斷均為前列腺增生。 良性前列腺增生癥診斷標準：1.國際前列腺癥狀評分（IPSS)＞7 分，生活質量評分(QOL)＞4 分.2.彩超檢查結果提示前列腺增大，且未發現異?；芈暬虬鼔K.3. 總前列腺特異性抗原（TPSA)＜4ng/ml.4.排除前列腺癌。 尿道狹窄的診斷標準：1.典型排尿困難臨床癥狀2.尿道探子檢查明確尿道狹窄部位3.尿道造影或尿道鏡檢明確狹窄程度及長度。 最終450例患者符合條件入組。

二、手術方法

前列腺增生患者采用連硬外麻醉， 選用等滲沖洗液， 應用日本OLYMPUS26F 等離子電切鏡行PKRP治療， 若前列腺增生以兩側葉為主， 可先在膀胱頸5點及7 點切出標志溝，之后沿包膜將兩側葉及中葉切除，11:00—1:00 前列腺前聯合組織較薄，盡量保留。 若以中葉增生為主先切除中葉， 中葉切除后解剖上應與膀胱頸及三角區齊平，然后再切除兩側葉及其余腺體，最后修整前列腺尖部殘留組織至精阜遠端， 退鏡可見精阜處尿道呈圓形張開，ELLIK 沖洗出組織塊送病理檢查并留置F22 號三腔導尿管接持續膀胱沖洗。1.3 觀察指標 入組患者的一般資料術前包括：年齡，體重指數，合并糖尿病，IPSS 評分，生活質量評分，病程，前列腺體積，殘余尿量，術前尿白細胞計數，最大尿流率，術后觀察指標包括：手術時間，術后尿管留置時間，術后膀胱沖洗時間，以及術后尿管牽拉時間，比較分析兩組患者上述觀察指標，見表1。

表1 尿道狹窄陰性組和尿道狹窄陽性組患者臨床資料比較

統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行統計學分析，數據以x±s表示，組間比較采用t 檢驗，等級資料比較采用行χ2檢驗， 多因素分析采用Logistics 多元回歸分析，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

結 果

入組450 例患者中，尿道狹窄陰性組431 例，尿道狹窄陽性組19 例，與尿道狹窄陰性組相比，尿道狹窄陽性組患者既往合并糖尿病,IPSS 評分,前列腺體積，術前尿白細胞計數，手術時間，術后尿管留置時間，術后尿管牽拉時間，兩組資料間差異有統計學意義（P＜0.0.5).將兩組比較差異有統計學意義的指標進行Logistics 多因素分析，結果顯示并發糖尿病，腺體大，手術時間長，術前尿白細胞計數高， 術后尿管留置時間及牽拉時間長是并發尿道狹窄的獨立危險因素，見表2。

表2 術后并發尿道狹窄的多因素Logistic 回歸分析

討 論

BPH 為老年男性常見病，多發病，近年來我國正逐漸進入人口老齡化， 隨著人民生活水平和醫療質量的日益提高，BPH 患者呈逐年增加的趨勢，該病臨床表現主要包括排尿期和儲尿期癥狀， 約20%患者需通過手術處理。 經尿道前列腺等離子氣化電切術廣泛應用于BPH 患者，具有創傷小，恢復快，住院時間短等優點[6]。但任何術式仍存在一定的術中、術后并發癥，尿道狹窄是最為常見遠期的并發癥之一[7]。 文獻報道其發生率為2.1%-10.3%，本研究450 例PKRP 患者術后出現尿道狹窄19 例，占比3.75%，與文獻報道一致，嚴重影響患者的生活質量[8]。

正常男性尿道由位于基底膜上的上皮組織所覆蓋， 基底膜下方是富含平滑肌纖維的結締組織以及血管竇豐富的尿道海綿體層， 而結締組織主要為成纖維細胞，細胞外基質主要為膠原纖維。 尿道狹窄其實是狹窄管腔局部瘢痕組織形成， 而瘢痕組織是指肉芽組織經過改建成熟形成的纖維結締組織， 其本質是外源性和內源性損傷因子引起機體細胞和組織各種各樣的損傷性變化即炎癥改變。

因此探討并分析導致尿道狹窄的危險因素， 對于臨床預防其發生及提高醫療質量具有非常重要的意義。通過本研究，我們發現IPSS 評分,前列腺體積，手術時間，術前尿白細胞計數及糖尿病，術后尿管留置時間及術后尿管牽拉時間與術后出現尿道狹窄有明顯相關性。

研究結果證實糖尿病及術前尿白細胞計數是影響術后尿道狹窄的重要因素， 糖尿病患者存在全身及局部防疫機制缺陷，有利于病原菌侵入，繁殖生長，繼發泌尿道感染發生，與術前尿白細胞計數較高一致，均可使尿道粘膜水腫，滲出，肉芽組織增生，術中電切反復推拉鏡體，造成炎性滲出加重，局部組織纖維化和瘢痕形成，導致尿道狹窄發生。

前列腺體積與手術時間是PKRP 術后尿道狹窄的獨立危險因素， 前列腺體積越大， 手術時間勢必會延長，術中反復推拉鏡體次數會增加，鏡體在尿道內反復進退，旋轉過程中對尿道外口，尿道膜部造成損傷，尤其是尿道外口相對偏小的患者易產生裂傷。 Gaut 與Ortiz[9-10]研究指出，PKRP 術中電切溫度較高，部分患者可因高溫加重損傷， 機械損傷及熱損傷等對尿道粘膜及其周圍組織產生炎癥反應，感染，尿道局部纖維化及瘢痕形成，最終導致尿道狹窄發生。

本研究結果顯示， 術后尿管留置時間及牽拉時間亦是術后出現尿道狹窄的獨立危險因素， 前列腺電切術后一般放置F22 三腔導尿管行膀胱持續沖洗， 電切術后尿管留置時間一般為5 天左右， 導尿管留置時間是感染發生最重要的危險因素，導尿管留置時間超過3天，泌尿道感染發生率大于90%。 尿管型號較大且留置時間較長，會壓迫尿道粘膜及周圍組織，影響局部血液供應，而部分術者防止電切術后出血，術后常規留置導尿管牽拉壓迫止血， 會導致尿管與尿道粘膜之間感染液引流不暢[11-12]，加重局部組織損傷，均可致使尿道粘膜缺血甚至壞死，進而導致尿道狹窄發生。 同時前列腺增生多合并慢性前列腺炎， 電切過程中切除了增生病灶，而炎性病灶則未完全切除，術后慢性前列腺炎再次發作，前列腺部尿道上皮化生延遲，纖維組織過度增生導致尿道狹窄發生。

綜上所述，并發糖尿病，腺體大，手術時間長，術前尿白細胞計數高， 術后尿管留置時間及牽拉時間長是PKRP 術后出現尿道狹窄的獨立危險因素，并且符合的指標越多，術后并發尿道狹窄的概率越大。 如何采取針對性防治措施，減少該類并發癥發生至關重要，減輕患者痛苦，提高醫療質量是我們的責任所在。