微創(chuàng)經皮腎鏡取石術與腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段復雜性結石的效果比較

白海修

(民權縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 商丘 476800)

輸尿管上段結石為常見的泌尿系統(tǒng)結石，受輸尿管狹窄的影響，易出現血尿、腎積水、絞痛等癥狀，極大影響患者的生活質量[1]。輸尿管上段復雜性結石(complicated upper ureteral calculi，CUU)較一般輸尿管結石的臨床表現復雜，常并發(fā)輸尿管狹窄、炎性息肉等，治療難度大[2]。現階段，臨床醫(yī)生多采用外科手術方式治療CUU。雖然傳統(tǒng)開放手術的療效確切，但切口大，術后易出現多種并發(fā)癥，影響患者的預后。微創(chuàng)技術的不斷進步為治療CUU提供了新思路，微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(mini invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)和腹腔鏡輸尿管切開取石術(laparoscopic ureterolithotomy，LUL)各有優(yōu)劣。本研究比較MPCNL與LUL治療CUU的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年2月民權縣人民醫(yī)院收治的86例CUU患者。依據隨機數表法將患者分為MPCNL組(43例)與LUL組(43例)。MPCNL組：女18例，男25例；年齡21～69歲，平均(44.85±11.56)歲；結石直徑9～15 mm，平均(11.98±1.38)mm。LUL組：女17例，男26例；年齡22～69歲，平均(45.69±11.28)歲；結石直徑10～15 mm，平均(12.23±1.09)mm。兩組性別、年齡、結石直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：經CT、B超等影像學檢查證實為CUU。(2)排除標準：①結石最大直徑<8 mm；②合并手術禁忌證；③伴有腎積膿、腎結核、腎腫瘤；④既往接受過手術治療；⑤輸尿管先天性狹窄。

1.3 手術方法

1.3.1MPCNL組 對患者采用MPCNL治療，具體操作如下。使患者取截石位，氣管插管全身麻醉，于患側置入輸尿管導管，改取健側臥位，注射9 g·L-1的氯化鈉注射液，在彩超引導下穿刺，構建碎石通道，置入腎鏡，發(fā)現結石后，以鈥激光碎石，沖洗排出，留置D-J管，最后縫合。

1.3.2LUL組 對患者采用LUL治療，具體操作如下。使患者取健側臥位，氣管插管全身麻醉。于髂前上棘上方約一橫指處做切口(1 cm)，用彎鉗撐開，進入腹膜后腔，在第12肋、腋后線交點處放進氣囊，注入約800 mL的氣體。后置入12 mm穿刺套管、腹腔鏡鏡頭，構建氣腹。再于腋后線、腋前線各建立1個通道，置入5、10 mm穿刺套管。依照術前CT掃描確定的結石位置，在腹腔鏡引導下分離輸尿管，清除結石，待取盡后，置入D-J管，使用可吸收縫合線縫合輸尿管。

1.4 觀察指標(1)術中出血量、住院時間、住院費用、結石清除情況。(2)術前、術后第2天血清胱抑素C(cystatin C，CysC)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、3-甲氧基4-羥基苯乙二醇(MHPG)水平。術前、術后第2天各抽取患者4 mL空腹靜脈血，以3 000 r·min-1離心10 min，取上清液，使用免疫散射比濁法檢測血清CysC水平，使用ELISA法檢測血清PCT、MHPG水平。(3)術后并發(fā)癥，包括發(fā)熱、尿瘺、切口感染、膿毒癥休克等。

2 結果

2.1 結石清除率MPCNL組和LUL組結石清除率分別為86.05%(37/43)、100.00%(43/43)。LUL組結石清除率高于MPCNL組(χ2=4.479，P=0.034)。

2.2 術中出血量、住院時間、住院費用LUL組術中出血量、住院費用少于MPCNL組，住院時間短于MPCNL組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中出血量、住院時間、住院費用比較

2.3 CysC、PCT、MHPG術前，兩組血清CysC、PCT、MHPG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第2天，兩組血清CysC、PCT水平均上升，兩組血清MHPG水平均下降(P<0.05)。術后第2天，LUL組血清CysC、PCT水平低于MPCNL組，LUL組血清MHPG水平高于MPCNL組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后血清CysC、PCT、MHPG水平比較

2.4 術后并發(fā)癥MPCNL組發(fā)生發(fā)熱2例，尿瘺1例，切口感染4例，膿毒癥休克1例；LUL組發(fā)生發(fā)熱1例，切口感染1例。LUL組術后并發(fā)癥發(fā)生率[4.65%(2/43)]較MPCNL組[18.60%(8/43)]低(χ2=4.074，P=0.044)。

3 討論

CUU病程長，發(fā)病率高，若未得到及時有效治療，可繼發(fā)尿路梗阻、感染、上皮損傷等，若結石體積較大可損傷腎功能，嚴重者可導致腎衰竭[3]。治療CUU的臨床術式主要包括MPCNL、LUL、輸尿管鏡碎石、體外沖擊波碎石等，其中MPCNL、LUL為常用的微創(chuàng)術式。雖然MPCNL能減輕手術創(chuàng)傷，但需擴張通道，造成腎實質損傷，術后易引發(fā)并發(fā)癥，難以滿足臨床需要[4]。

與MPCNL比較，LUL具有如下優(yōu)勢[5-6]：(1)操作空間大，手術視野清晰；(2)創(chuàng)傷較小，易于被患者接受；(3)不受結石粘連、息肉形成、息肉包裹、輸尿管扭曲與成角等因素的影響；(4)入路直接，能減少對腹腔器官的干擾，從而降低術后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生率；(5)碎石操作時避免結石碎片附著于管壁，避免在沖洗時湍流作用導致部分結石回到腎臟；(6)徹底清除結石，提高結石清除率，且不需聯(lián)合其他方式治療。本研究結果顯示，LUL組術中出血量較MPCNL組少，住院時間較MPCNL組短，住院費用較MPCNL組少，結石清除率較MPCNL組高。這提示采用LUL治療CUU患者可減少術中出血量，提高結石清除率，不影響術后恢復。本研究還發(fā)現，LUL組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于MPCNL組。

外科手術屬于有創(chuàng)性操作，采用LUL治療CUU時在一定程度上損傷患者的腎功能。CysC是反映腎小球濾過率的一種內源性標志物，特異性、敏感性均較高，在健康人體中能自由從腎小球濾過，被腎小管上皮細胞吸收，不回到血液中。當腎功能受損時，血清CysC水平顯著升高。LUL會引發(fā)炎癥反應，造成血清PCT水平升高。血清PCT水平與炎癥程度呈正相關。患者接受LUL術治療后會出現神經遞質代謝異常，損傷中樞神經，主要表現為MHPG水平下降，MHPG水平可被用來評估手術創(chuàng)傷的嚴重程度[7-8]。本研究結果顯示，術后第2天，兩組血清CysC、PCT水平均上升，兩組血清MHPG水平均下降，LUL組血清CysC、PCT水平低于MPCNL組，LUL組血清MHPG水平高于MPCNL組。這提示采用LUL治療CUU患者可減輕手術創(chuàng)傷。但LUL對手術操作者的要求較高，初期受限于經驗不足、熟練程度低導致手術時間相對較長。輸尿管切口的縫合、D-J管的放置、輸尿管結石的尋找是提高LUL效率的關鍵步驟。

采用LUL治療CUU患者可減少術中出血量，提高結石清除率，減輕手術創(chuàng)傷，不影響患者術后恢復。