非ST段抬高型急性冠脈綜合征復雜冠脈病變血運重建方案的衛生經濟學評價

賈雨晨，桑海強，江耀輝，馬慧慧

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科，河南 鄭州 450052)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病或者冠狀動脈疾病，簡稱冠心病，包括慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)[1]。非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是ACS中的一種臨床分型，包括非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTE-MI)及不穩定型心絞痛(unstable angina，UA)。NSTE-ACS發病率高，預后差，復雜冠脈病變(SYNTAX評分≥33分)的NSTE-ACS患者的住院周期更長，致死率和致殘率更高，更高昂的醫療費用給患者和社會增加了沉重的經濟負擔[2-3]。目前對NSTE-ACS復雜冠脈病變的治療方案有內科藥物保守治療和血運重建治療。血運重建包括經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)。RITA-3、FRISC-Ⅱ等臨床研究證實，血運重建治療效果在降低病死率和心肌梗死發生率及改善患者預后等方面優于內科藥物治療[4-5]。對于復雜冠脈病變的NSTE-ACS，目前指南一致推薦采用CABG[6]。有基于BEST、PRECOMBAT和SYNTAX等試驗的薈萃分析表明，CABG的血運再重建率及全因死亡率低于PCI者[7]。但是在臨床中仍以行PCI治療為首選方案，究其原因主要為患者和家屬的意愿以及治療方案的費用。但SYNTAX、MASS Ⅱ、Dutch等研究認為對復雜冠狀動脈病變，CBAG比PCI的經濟性更好[8-10]。本研究針對NSTE-ACS復雜冠脈病變患者，結合臨床收益與治療成本，比較CABG與PCI兩種不同血運重建方案的經濟性，以充分利用有限的衛生資源進行成本控制，最大限度減輕醫療負擔。本文將引入Markov模型對NSTE-ACS復雜冠脈病變的兩種血運重建方案，即對CABG和PCI進行長期的衛生經濟學評價，從衛生經濟學方面為臨床治療方案的選擇提供一定的決策依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過病歷系統篩選了2018年1月1日至2019年12月31日于鄭州大學第一附屬醫院收治的202例NSTE-ACS復雜冠脈病變患者，根據治療方案將患者分為CABG組(94例)和PCI組(108例)。納入標準：患者有靜息性心絞痛或新發心絞痛，伴或不伴心肌標記物水平升高，不伴有ST段抬高，經冠狀動脈造影顯示SYNTAX評分≥33分。排除標準：(1)既往行CABG和(或)PCI治療的患者；(2)合并其他嚴重的心臟疾病，如嚴重心臟瓣膜疾病、嚴重心律失常、心肌病、先天性心臟病、Ⅳ級心功能不全等；(3)合并其他疾病，如惡病質、重癥感染、多器官功能障礙綜合征、惡性腫瘤、6個月以內的腦卒中等；(4)住院時間超過 2個月或多次轉科或住院期間死亡，以及缺少主要檢查資料的患者；(5)年齡>80歲或<18歲。

1.2 研究方法

1.2.1建立Markov模型 根據NSTE-ACS的自然演變過程并參考國內外已有的相關數據構建Markov模型[11-12]。在本研究中對疾病演化及轉歸過程中設立以下6個狀態：NSTE-ACS無事件、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、心肌梗死后期、腦卒中后期、死亡。其中，NSTE-ACS無事件狀態為無新發心肌梗死或無新發腦卒中事件。6個狀態之間可能存在的相互轉換關系見圖1。

注：圖中單向箭頭表示只能從該狀態轉移至另一狀態且無法逆向轉移，弧形箭頭表示該狀態可自身轉移。

1.2.2Markov模型參數

1.2.2.1轉移概率 通常無法直接獲得模型中的轉移概率，故參照既往研究[13]通過轉換公式獲得模型中的轉移概率，公式如下

r=-[In(1-P)]/T。

式中：r為瞬時發生率，T為觀察時限，P為觀察時限內的發生率。

p=1-exp[-rt]。

式中：p為1個周期的轉移概率，r為瞬時發生率，t為循環周期。

本研究事件的發生率來源于BEST，PRECOMBAT和SYNTAX等試驗的薈萃分析[7]以及多個大型臨床研究[14]。各事件的發生率和病死率見表1，各狀態的轉移概率見表2。

表1 NSTE-ACS各個事件發生率和病死率(%)

表2 NSTE-ACS各個狀態的轉移概率

1.2.2.2效用值 模型中的效用值來源于Nikolic等[11]、Coleman等[12]研究，各個健康狀態效用值見表3。

表3 NSTE-ACS各個健康狀態效用值

1.2.2.3成本 模型中的成本來源于本研究中收集患者的直接醫療成本，間接成本個體差異較大且測量困難，本研究不將間接成本納入收集范圍。各個健康狀態的成本見表4。參照相關研究[17]，本研究對成本及效用值進行5%的貼現同時進行半循環矯正。

表4 NSTE-ACS各個健康狀態成本

1.2.2.4循環周期 本研究納入的NSTE-ACS患者平均年齡為63歲。2019年中國衛生統計年鑒表明我國國民預計平均壽命為74.8歲。因此，本研究設置Markov循環周期為1 a，循環次數為15次。

1.4 敏感性分析通過Treeage 2011對Markov模型中的參數進行一維敏感度分析和概率敏感度分析。一維敏感度分析中成本參數取基線值的上下20%范圍，效用值及轉移概率取基線值的上下10%范圍，貼現值取1%～8%。在分析概率敏感度時，參照既往研究[13]確定成本符合Gamma分布，確定效用值、轉移概率符合Beta分布，并對Markov模型進行1 000次蒙特卡洛模擬。

2 結果

2.1 基礎臨床資料CABG組年齡小于PCI組，CABG組存在吸煙史患者的占比高于PCI組，CABG組射血分數大于PCI組(P<0.05)；兩組性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、收縮壓、舒張壓、心率、左房內徑、左室內徑、SYNTAX評分、用藥等情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.2 Markov模型分析結果

2.2.1成本-效果分析 對Markov模型進行回乘分析并設置支付意愿閾值(willing to pay，WTP)為1倍人均GDP(64 644.00元)。CABG組和PCI組累計的成本-效果分別為26 165.91、26 956.37元/QALYs，增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio，ICER)為33 300.89元/QALYs，即CABG組較PCI組每增加1個質量調整壽命要多花費33 300.89元。見表6。

表6 CABG組和PCI組的成本-效果分析

2.2.2敏感性分析

2.2.2.1一維敏感度分析 對Markov模型中的參數進行一維敏感度分析，結果顯示，在1倍人均GDP(64 644.00元)下，對ICER結果影響大的主要是CAGB及PCI首次治療費用，其他參數雖然可以對ICER有一定的影響，但不影響ICER的穩定性，見颶風圖(圖2)。

圖2 CABG方案對比PCI方案的敏感度分析颶風圖

2.2.2.2情境分析 通過對PCI治療的藥物涂層支架等高值耗材進行價格調整， PCI總體治療成本呈下降趨勢，假設CABG及其他治療成本不變，雖然對PCI中高值耗材的價格調整使PCI越來越具有經濟性，但是ICER始終小于3倍人均GDP(193 932.00元)，即相對于PCI，CABG增加的成本始終可以被接受。見表7。

表7 CABG方案對比PCI方案價格調整的增量成本-效果

2.2.2.3概率敏感度分析 通過二階蒙特卡洛模擬對Markov模型進行概率敏感度分析得到概率敏感度分析ICER散點圖(圖3)。圖3中虛線代表WTP閾值線(2018年1倍人均GDP)，WTP閾值線以下的散點具有成本效果。根據散點圖可以得到，CABG治療方案有81.1%的概率具有成本-效果優勢，PCI治療方案有18.9%的概率具有成本-效果優勢。圖4為概率敏感度可接受曲線，顯示CABG治療方案具有成本-效果的概率隨著WTP閾值的增加而增加，當WTP大于CABG組與PCI組兩條可接受曲線交叉的WTP值(即WTP超過38 786.4元/QALYs)時，CABG組較PCI組具有成本-效果性的概率大于50%。在WTP閾值達到135 752.4元/QALYs后，CABG組有98.4%以上的概率具有成本-效果優勢。

圖3 CABG方案對比PCI方案的增量成本-效果散點圖

圖4 CABG方案相對PCI方案在不同成本-效果 閾值下的可接受曲線

3 討論

我國心血管病患病率處于持續上升階段且2016年心血管病死亡率居首位，同時心血管病住院總費用也在快速增加，僅2016年急性心肌梗死患者的住院總費用為190.85億元[3]?；谖覈膰椋瑖駥︶t療衛生資源需求巨大，但醫療衛生資源的相對缺乏成為我國疾病與醫療的主要矛盾。因此，從經濟和效果方面選擇NSTE-ACS復雜冠脈病變的治療方案是有必要的。

Dutch試驗是一項大型的臨床研究，納入了1 800例復雜冠脈病變患者，對接受CABG方案或PCI方案的患者進行了5 a的術后長期隨訪，進行了成本-效果分析，顯示CABG更有成本-效果優勢[10]。MASS Ⅱ試驗長期隨訪的結果表明，對復雜冠脈病變患者來說，CABG是相較于PCI更具有成本效益的血運重建方式[9]。SYNTAX試驗也表明對于復雜冠脈病變，CABG比PCI有成本-效果優勢，ICER為16 537美元/QALYs[8]。本研究通過對復雜冠脈病變的NSTE-ACS患者血運重建方案及后續治療成本和效果進行長期模擬，結果顯示CABG較PCI具有成本-效果優勢，ICER為33 300.89元/QALYs，低于1倍人均GDP。當ICER低于1倍人均GDP時，此時增加的成本完全值得；當ICER為1～3倍人均GDP時，此時增加的成本可以接受[17]。在本研究中，CABG組相比于PCI組獲得的ICER小于WTP，具有成本-效果優勢。綜上可知，對于復雜冠脈病變，CABG比PCI更有成本-效果優勢。

本研究通過Markov模型對NSTE-ACS復雜冠脈病變進行長期模擬分析，但國內對NSTE-ACS復雜冠脈病變尚無大型研究，模型中的部分轉移概率和效用值主要來自國外大型研究，與我國的NSTE-ACS復雜冠脈病變的特征及轉歸存在一定的偏差。但是，通過對模型參數進行了一維敏感度分析、情境分析及概率敏感度分析，驗證了模型的穩定性，在一定程度上也能保證結果的可信度。在本研究中，從醫保部門的角度只收集了直接醫療成本，未從全社會的角度納入間接成本及隱形成本，結果可能會有一定的偏差。

總之，對于復雜冠脈病變的NSTE-ACS患者，CABG較PCI有成本-效果優勢。希望本研究可以為相關決策者提供一定的決策依據，以促進衛生醫療資源更加合理的應用。